V. Олигоанурическая стадия ОПН

I. Показания к экстренному гемодиализу:

• мочевина сыворотки крови выше 24 ммоль/л, креатинин сы­воротки крови выше 0,5 ммоль/л, суточный прирост в плазме крови мочевины более 5 ммоль/л, креатинина – бо­лее 0,18 ммоль/л в сут;

• гиперкалиемия выше 6,0-6,5 ммоль/л; гипонатриемия менее 120 ммоль/л;

• ацидоз с рН крови менее 7,2 и дефицитом оснований (ВЕ) более 10 ммоль/л;

• суточное увеличение массы тела более чем на 5-7%; отек легких или мозга;

• отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения (сохраняющаяся более 2 суток анурия).

II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиа­лизу:

1. Количество жидкости на сутки = диурез предыдущего дня + потери при перспирации + экстраренальные потери, где потери при перспирации – 25 мл/кг в сутки или из расчета в мл/кг за час:

- у новорожденных – 1,5 мл/кг час;

- до 5 лет – 1,0 мл/кг час;

- старше 5 лет – 0,5 мл/кг час.

Потери экстраренальные:

- неучтенные потери со стулом и рвотой – 10-20 мл/кг в сут;

- на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы – 10 мл/кг в сут;

- на каждый градус температуры тела выше 37°С – 10 мл/кг в сут.

При отсутствии рвоты 60-70% суточного объема жидкости дают внутрь, остальное – внутривенно. Инфузионная терапия проводится глюкозо-солевыми растворами (1/5 от объема - реополиглюкин). Белковые препараты, растворы, содержащие калий (дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Рингера, калия хлорид и др.), при анурии противопоказаны!

Контроль массы тела через 12 часов: при адекватной водной на­грузке колебания массы тела не превышают 0,5-1%.

2. Коррекция метаболического ацидоза:

- промывание желудка 2% раствором натрия бикарбоната и на­значение того же раствора внутрь (0,12 г/кг в сутки сухого вещества) дробно в 4-6 приемов;

- под контролем показателей КОС 4% раствор натрия бикарбона­та в/в капельно за сутки в количестве (в мл) равном: ВЕ (ммоль/л) Ч масса тела (в кг) Ч 0,3.

3. При гиперкалиемии (быстро нарастающей или выше 6 ммоль/л) ввести:

- 10% раствор хлорида кальция в/в мед­ленно ( 1мл в минуту) из расчета 0,5-1 мл на год жизни, но не более 10 мл) дробно или путем титрования;

- 20% раствор глюкозы в дозе 4-5 мл/кг с инсулином короткого действия (1 ЕД на 5 г введенной глюкозы);

- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 1-2 мэкв/кг (2-4 мл/кг) в/в капельно в течение 20 мин (не применять вместе с хлоридом кальция, чтобы не было выпадения осадка в шприце);

- осмотическое слабительное внутрь (сорбитол, ксилит).

4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.

5. С профилактической целью назначение антибактериальной те­рапии короткими курсами по 5 дней в половинной дозе от среднетерапевтической, между курсами перерывы в 1-2 дня; не на­значать нефротоксичных антибиотиков и тех, которые выводятся преимущественно почками.

Полиурическая стадия ОПН

В полиурической стадии ОПН проводят коррекцию водно-солевого обмена с восполнением жидкости и электролитов, соответственно потерям.

Глава VII

Геморрагический синдром

Гемофилия

Геморрагический синдром при гемофилиихарактеризуется остро возникающими кровотечениями и/или кровоизлияниями, в основе которых лежат наследственные (генетически детерминированные) или приобретенные дефициты одного из факторов свертывания крови.

В клинической практике наиболее часто встречаются больные с гемофилией А (ГА – дефицит фактора 8) и гемофилией В (ГВ – дефицит фактора 9 – болезнь Кристмаса). Намного реже выявляется гемофилия С (дефицит 11 фактора).

Клинические признаки заболевания появляются с первого года жизни, и с ростом ребенка возникают новые локализации кровоточивости. Наиболее частые провоцирующие и предрасполагающие факторы кровоточивости при гемофилии: травмы ребенка при контакте с колющими и режущими предметами, при падениях, ушибах и др; хирургические вмешательства, в том числе «малые» (экстракция зуба, тонзиллэктомия); внутримышечные инъекции; длительный прием медикаментозных препаратов, способствующих развитию эрозивно-язвенных процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов). Для гемофилии характерен гематогенный тип кровоточивости, к проявлениям которого относятся:

• Гемартрозы – кровоизлияния в суставы, обычно крупные; пораженный сустав обычно увеличивается в размере, теплый на ощупь, болезненный; при повторных кровоизлияниях развивается деформация и контрактура сустава;

• Гематомы – подкожные и межмышечные кровоизлияния, постепенно нарастающие после травмы, глубокие, напряженные, сопровождающиеся резким болевым синдромом;

• Кровотечения из слизистых оболочек и раневой поверхности – при прикусывании языка, прорезывании и смене зубов, после экстракции зуба или при оперативном вмешательстве, возможны спонтанные кровотечения, обычно отсроченные (через 1-24 часа), но очень упорные, длительные, анемизирующие;

• Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, гематомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения при оперативных вмешательствах. Они представляют непосредственную угрозу для жизни ребенка, так как могут вызвать компрессию и ишемию жизненно важных органов, а при профузном кровотечении возможно развитие коллапса и геморрагического шока.

В типичных случаях скрининг тесты выявляют удлинение времени свертывания цельной крови и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), нормальные время кровотечения и протромбиновое время, нормальное количество тромбоцитов. Тип и тяжесть гемофилии определяют на основании степени снижения коагулянтной активности антигемофильных глобулинов в плазме с помощью специфических коагулогических методов.