Диагностико-методические и фармакокинетические проблемы при лечении нарушения обмена веществ при сахарном диабете
Нарушения обмена веществ у больных сахарным диабетом должны лечить совместно хирурги, интернисты и анестезиологи. Достаточно опытный врач ориентируется в состоянии обмена веществ по выведению сахара в трех порциях суточной мочи и исследованию уровня сахара крови натощак, что является минимальной программой исследования.
Оценка обмена веществ только по одному определению сахара в моче недостаточна, так как при сахарном диабете часто бывают низкие цифры сахара в моче, а при длительном диабете и диабете у пожилых лиц часто наблюдается большое выделение сахара с мочой (300—400 мг/дл мочи).
Применение дозировок инсулина, вычисленных по количеству сахара в моче, чревато гипо- или гипергликемией.
свободный от проинсулина инсулин (0,1—0 4% b-фракция) *Моноспецифический и высокоочищенный инсулин
Рис. 105. Разновидности инсулина (модифицировано и дополнено Ruckert, Dorzbach, Miiller, Kuhnau, Teusher, Willms).
С — свиной и Б — бычий моноспецифический инсулин, СБ—свиной и бычий смешанный инсулин, МК — монокомпонент-инсулин (0,01% b-фракции); Х — хромато-графический очищенный.
Таблица 25 Антидиабетические препараты (производные сульфонилмочевины и бигуаниды) для перорального применения (без комбинированных препаратов)
| Группа веществ | Международное название | Коммерческое название | Суточная доза | Биологический период полураспада | Выведение | Эффективность по толбутамиду |
| Производные сульфоналмочевины Первая генерация (высокие дозы, кратковременное повышение инсулина, фаза рефрактерности, эффект почти до гипогликемии) | Толбутамид | Орабет (ГДР) | 0,5-1,5 г | 4—8 | Почки, 97% за 36 ч | |
| Артозин (ФРГ) | ||||||
| Растинон (Д) | ||||||
| Ориназа (США) | ||||||
| Долипол (Франция) | ||||||
| Бугамид (СССР) | ||||||
| Карбутамид | Инвенол (ФРГ) | 0,5-1 г | 40-44 | Почки | 2—4 | |
| Нидизан (ФРГ) | ||||||
| Букарбап (СССР) | ||||||
| Хлорпропамид | Хлороназа (ФРГ ) | 0,1—0,5 г | 36—40 | Почки, 80% за 96 ч | 5-10 | |
| Диабенез (США) | ||||||
| Мелдин (Югославия) | ||||||
| Ацетогексамид | Димелор (США) | 0,25-1,5 г | 4—8 | Почки, 72% Кишечник, 8% за 24 ч Почки, 85% за 24 ч Почки, 93—95% за 24 ч | ||
| Галазамид | Голиназа (Д) | 0,125-1,0 г | 2-4 | |||
| Норглицин (Д) | ||||||
| Производные пиримидина | Глимидин-натрий | Гондафон (ФРГ) | 0,25—1,5 г | 4—6 | ||
| Редул (Д) | ||||||
| Вторая генерация (низкие дозы, незначительное побочное действие, длительная секреция инсулина, отсутствие фазы рефрактерности, синергизм с глюкозой и аминокислотами, возможна гипогликемия) | Глибенкламид | Маннинил 1 и 5 (ГДР) | 0,0025—0,01 г | 5-7 | Почки 23% | 100—200 |
| Даонил (ФРГ) | Печень 72%. | |||||
| Эуглюкон 5 (ФРГ) | за 5 дней | |||||
| Глиборнурид | Глутрил (ВНР) | 0,0125—0,01 г | 5-8 | Почки, 60—72% за 24 ч | 5-40 | |
| Глизоксепид | Продиабан (ФРГ) | 0,002—0,016 г | 4-6 | Почки, 76% за 24 ч | 100-200 | |
| Гликвидон | Глюренорм (ФРГ) | 0,015—0,120 г | 4-6 | Печень и кишечник-, 5% через почки | 4—30 | |
| Глипезиды | Глибенез (ФРГ) | 0,0025—0,02 г | Почки. 98% за 24 ч | 25—200 | ||
| Бигуаниды | Буформин | Буформин-ретард (ГДР) | 150—300 мг | 2,2 | Почки, 85% за 24 ч | |
| Силубин (ФРГ) | ||||||
| Силубин-ретард (ФРГ) | ||||||
| Глибутид (СССР) | ||||||
| Фенформин | ДВШ (США) | 50—200 мг | 3,2 | Почки, 60% за 24 ч | ||
| ДВ-ретард (ФРГ) | ||||||
| Диботин (Англия) | ||||||
| Мелформин | Глюкофаг (ФРГ) | 50—3000 мг | 2,9 | Преимущественно почки, около 60% за 24 ч |
Примечание. Из-за опасности возникновения лактатацидоза бигуаниды назначают с большой осмотрительностью [Bibergeil et al., 1973] (Wittman с соавт.). Противопоказаниями в числе прочих считаются нарушения сердца, почек, печени, дыхательная недостаточность, преклонный возраст.
Для грубой ориентировки при определении сахара мочи, крови и кетоновых тел плазмы и мочи, при подозрении на значительное нарушение обмена веществ или недиагностированный прежде диабет можно использовать индикаторные полоски. При исследовании такими методами возникают некоторые помехи [Berger, 1975]. Кроме того, эти методы не позволяют точно регулировать обмен веществ. Личная карточка больного диабетом в специализированном противодиабетическом учреждении дает представление об обмене веществ в предшествующие недели или месяцы.
Глюкозу крови определяют следующими методами. Химическими: феррицианидным (реакция Хагедорна — Иенсена, уровень сахара в норме 80—120 мг/дл), о-толуидиновым (сахар в норме 70—110 мг/дл); ферментативными методами: глюкозо-пероксидазным, гексокиназо-глюкозодегидрогеназным (уровень сахара в норме 50—100 мг/дл), в крупных клиниках — при помощи аналитических автоматов. Непрерывное исследование проводится при лечении тяжелой декомпенсации обмена веществ и при применении искусственных В-клеток.
Сахар мочи большей частью определяется поляризационным методом. Некоторые лекарственные средства могут значительно искажать результаты исследования (Pense, Schmidt) (табл.26).
Таблица 26. Специфическое вращение веществ, мешающее определению сахара в моче (по Schmidt)
| Бензилпенициллин | +305° | L-фенилаланин | — 35° |
| Ампициллин натрий | +240° | Дегидрострептомицин | — 82° |
| Феноксиметилпенициллин | +220° | D-арабиноза | — 105° |
| Лактоза | + 85° | D-фруктоза | — 132° |
| Галактоза | -1 83,8° | L-цистин | —214° |
| Глюкоза | 4- 52,6° | Хлор тетрациклин | —228° |
| Бета-Гидроксимасляная кислота | — 24,8° | Тетрациклин | —278° |
В собственных исследованиях неправильный результат при определении глюкозы получен при применении инфукола 6% 22 г/дл, а инфукола М 40 37 г/дл! Маннитол и сорбитол не искажают результаты.
Фармакокинетическим аспектам следует уделять внимание при определенных ситуациях из-за опасности развития гипогликемии (Steinberger, Spring, Steingafl) (табл. 27).
Таблица 27 Непосредственное влияние лекарственных веществ на углеводный обмен