Начальная стадия повреждения или развития

Почти 50% всех случаев острой почечной недостаточности обусловлено шоком. В связи с этим очень большое значение имеет своевременная и оптимальная терапия шока (см. 3.1.6). В начальной стадии представляется последняя возможность проводить этиотропное лечение острой почечной недостаточ­ности.

При шоке почетное кровообращение угрожающе снижает­ся и соответственно нарушается функция почек. Обратимая функциональная недостаточность («почка при шоке») соот­ветствует стадии повреждения.

Если в эту критическую стадию пренебречь комплексным лечением шока, то функциональная недостаточность перехо­дит в острую почечную недостаточность с морфологическими нарушениями («шоковая почка»).

При возмещении объема крови в период шока необходимо помнить о влиянии декстрана на функцию почек (см. 6.3.1). Ни в коем случае нельзя безрассудно применять сосудосу­живающие средства типа катехоламинов (например, эпинефрин, левартеренол), так как они еще резче уменьшают почечный кровоток.

Наряду с возмещением объема крови решающее влияние на дальнейшее течение функциональной острой почечной не­достаточности оказывает лечение маннитолом или диурети­ками (фуросемид, этакриновая кислота).

Маннитол (рис. 86)

Рис. 86. Показания для введения маннитола (модификация по Barry, Mailoy).

Нетоксичный 6-атомный спирт маннитол до 90% фильтрует­ся через гломерулы, не реабсорбируется и выделяется с мо­чой. Маннитол обеспечивает достаточный диурез при среднем артериальном давлении 30 мм рт. ст. Почечный кровоток повышается. Как осмотически активная субстанция маннитол тормозит абсорбцию воды в канальцах и вследствие образо­вания гипотонического фильтрата (эффект разведения) в об­ласти Macula densa препятствует развитию механизма об­ратной связи в отношении натрия (механизм Thurau).

Маннитол показан как для профилактики (при всех опера­циях с угрозой острой почечной недостаточности), так и для лечения уже развившейся функциональной недостаточности почек.

Эффективность зависит от своевременности применения.

— Дозировка маннитола для профилактики острой почеч­ной недостаточности следующая: инфузионный раствор ман­нитола 100 вводится внутривенно по методу титрационной дозировки («титрование» маннитолом), чтобы в случае необ­ходимости выведение мочи достигло приблизительно 100 мл/ч.

— Дозировка маннитола в начальной стадии острой по­чечной недостаточности, маннитоловая проба (рис. 87): воп­рос о том, перешла ли функциональная недостаточность по­чек из начальной стадии в органическую, по клиническим данным решить нельзя. Наряду с другими критериями ин­формацию дает так называемая маннитоловая проба. Предварительно должны быть устранены дефицит объема или дегидратация. Проба выполняется следующим образом. 75—100 мл инфузионного раствора маннитола 200 в течение 5—15 мин вводят внутривенно. Если выделение мочи увеличивается на 30—40 мл/ч (положительная маннитоловая проба), то лечение можно продолжать. Диурез до 100 мл/ч в по­следующие 12 ч достигается инфузиями раствора маннитола 100 (дозировка с учетом почасового измерения количества мочи). Развивающаяся потеря электролитов определяется и возмещается под лабораторным контролем. Суточная доза маннитола при достаточном объеме мочи не должна превы­шать 50—150 г. Если выделение мочи после первой пробной дозы повышается, но не достигает 30—40 мл/ч, то через 2 ч можно повторить аналогичное введение второй пробной дозы.

Рис. 87. Тактика при начальной или олигоанурической стадии почечной недостаточности невыясненного генеза.

Если повышения выведения мочи на 30—40 мл не насту­пает (отрицательная маннитоловая проба), то последующее назначение маннитола, так и в олигоанурической стадии, противопоказано (опасность отека легких!). Вторая пробная доза запрещена при гиперволемии, отеке легких или сердеч­ной недостаточности.

Положительная или отрицательная маннитоловая проба определенно может служить для дифференциальной диагно­стики функциональной или уже развившейся почечной недо­статочности.

Несмотря на положительную маннитоловую пробу, досто­верно констатировать в последующий период переход функ­циональной почечной недостаточности в органическую можно с помощью биохимических исследований. Дальнейшее приме­нение маннитола запрещается.

Резистентность к маннитолу: при значительном сокраще­нии гломерулярного фильтрата желаемый эффект маннитола не проявляется (резистентность к маннитолу). В этом случае еще можно с успехом применять салуретики: фуросемид и этакриновую кислоту. Почему при назначении этих препара­тов удается получить эффект в начальной фазе острой по­чечной недостаточности при отрицательной маннитоловой пробе, остается неясным, несмотря на многочисленные ис­следования.

Диуретики (фуросемид, этакриновая кислота)

Фуросемид и этакриновая кислота, как и маннитол, подхо­дят, для профилактики и лечения почечной недостаточности. Эффективность данных средств зависит от своевременности «их применения.

— Фуросемид и этакриновая кислота. Дозировка с целью профилактики: внутривенное введение 40—120 мг с интер­валом 4—6 ч или в виде длительных инфузий 250—500 мг в изотоническом растворе электролитов в течение суток.

— Фуросемид (и этакриновая кислота) — дозировка в фазе повреждения, проба с фуросемидом. При отрицатель­ной пробе с маннитолом или сомнениях в целесообразности применения маннитола (гипергидратация, отек легких, сер­дечная недостаточность) проба с фуросемидом расширяет терапевтические и диагностические возможности. Вначале вводится 100—250 мг фуросемида внутривенно. Если в по­следующие 60 мин диурез не восстанавливается, то назнача­ется вторая доза фуросемида 1000 мг в 100 мл изотонического раствора поваренной соли, вводимая в течение часа. Отсутствие мочи позволяет думать об острой почечной недо­статочности.

Если с помощью фуросемида или этакриновой кислоты удается обеспечить достаточный отток мочи — более 40 мл/ч, то в последующий период можно проводить лечение меньши­ми дозами этих препаратов.

Однако даже при появившемся диурезе необходимо прово­дить тщательные клинические и лабораторные динамические исследования для диагностики развивающейся в последую­щем острой почечной недостаточности (ложноположительная фуросемидовая проба).

Фуросемид в обычных или высоких дозах и (обязательно) этакриновую кислоту для предотвращения острой почечной недостаточности в последние годы предпочитают маннитолу. В связи с этим необходимо указать на опасность терапии большими дозами диуретиков. Больным в состоянии обезво­живания можно назначать большие дозы фуросемида и этакриновой кислоты только после устранения дефицита жид­кости. Полиурия может привести к значительной потере нат­рия, а также понижению осмотического давления во внекле­точном пространстве. Без соответствующего замещения электролитов при одновременном применении гипотонических или не содержащих электролиты растворов можно вызвать отек мозга и приступы судорог, угрожающие жизни. Следует указать на возможность повреждения внутреннего уха при применении высоких доз фуросемида и особенно этакриновой кислоты.