Анафилактические реакции на лекарственные препараты

Анафилаксия— это аномальная, чрезмерная ре­акция организма на чужеродное вещество (напри­мер, лекарственный препарат, инфузионный рас­твор), опосредуемая реакцией антиген-антитело (реакция гиперчувствительности I типа). Распро­страненность анафилактических реакций состав­ляет 1 на 5 000-25 000 анестезий. Даже низкомоле­кулярные лекарственные препараты могут прово­цировать анафилактические реакции, связываясь с белком-переносчиком (например, с альбумином). Комплекс лекарственный препарат-переносчик стимулирует образование антител класса IgE, кото­рые фиксируются на тучных клетках и базофилах (рис. 47-2). При повторном поступлении в орга­низм антиген связывается с этими антителами, что приводит к высвобождению из клеток различных медиаторов, включая лейкотриены, гистамин, про-стагландины, кинины и фактор, активирующий тромбоциты. Эффекты этих медиаторов (табл. 47-7) формируют клиническую картину анафилаксии (табл. 47-8).

Анафилактоидные реакциинапоминают анафи­лактические, но протекают без взаимодействия ан­тител IgE с антигеном. Например, лекарственный препарат может активировать систему комплемента или непосредственно высвобождать гистамин из тучных клеток (например, крапивница после приме­нения больших доз морфина сульфата). Несмотря на различия в патогенезе, анафилактические и ана-филактоидные реакции нередко имеют сходную кли­ническую картину и в равной степени могут пред­ставлять опасность для жизни. Следует немедленно начать лечение, дифференцированное в зависимости от тяжести реакции (таблица 47-9).

Факторы риска анафилаксии включают молодой возраст, беременность, атопическое заболевание в анамнезе, повторное применение лекарственного

ТАБЛИЦА 47-7.Эффекты медиаторов, опосредующих анафилактические реакции

	Лейкотриены	Гистамин	Простагландины	Кинины	Фактор, активирующий тромбоциты
Увеличение проницаемости капилляров	X	X	X	X	X
Вазодилатация	X	X	X	X	X
Бронхоспазм	X	X	X	X
Спазм коронарных артерий	X	X	X
Угнетение сократительной способности миокарда	X

препарата. При перенесенной аллергической реак­ции или высоком риске ее возникновения показаны лабораторные исследования: внутрикожные пробы с аллергенами, тесты дегрануляции лейкоцитов или базофилов (проба на высвобождение гистами-на), радиоаллергосорбентный тест. Радиоаллерго-сорбентный тест представляет собой полуколиче­ственное определение антиген-специфического IgE в сыворотке. Профилактическое применение Н₁ -блокаторов (глава 15), кромолина натрия и кортикостероидов позволяет уменьшить тяжесть этих реакций.

Аллергия на латекс

Аллергия на изделия, содержащие латекс, мо­жет проявляться как легким контактным дермати­том, так и опасным для жизни состоянием. Наибо­лее тяжелые случаи обусловлены прямой IgE-oпo-средованной иммунной реакцией на полипептиды

Рис. 47-2. А. Индукция опосредованной IgE аллергии к лекарственным препаратам и другим аллергенам. Б. Реакция клеток, сенсибилизированных IgE, на повторный контакт с аллергеном. (Воспроизведено из Katzung BG (editor): Basic &Clinical Pharmacology, 5th ed. Appletone &Lange, 1994.)

ТАБЛИЦА 47-8.Клинические проявления анафи­лаксии

Системы органов	Клинические проявления
Кровообращение	Артериальная гипотония*, тахикардия, аритмии
Дыхание	Бронхоспазм*, кашель, одышка, отек легких, отек гортани, гипоксия
Кожа	Крапивница*, отек лица, зуд

* Ключевые симптомы, позволяющие распознать анафи­лаксию во время анестезии

натурального латекса. Причиной контактного дер­матита может быть реакция гиперчувствительности IV типа на химические вещества, вводимые в ла-текс-содержащие изделия в ходе производства. Вме­сте с тем считают, что возникший контактный дерма­тит может быть сопряжен с повышенным риском ана­филаксии к латексу в будущем. Длительный контакт с латексом и анафилаксия в анамнезе повышают ве­роятность сенсибилизации. К группе повышенного риска относятся медицинские работники, а также больные, которых часто подвергают процедурам с использованием латекс-содержащих приспособ­лений (например, повторные катетеризации моче­вого пузыря, диагностические клизмы с барием). Особенно высок риск аллергии на латекс при spina bifida, травме спинного мозга и врожденных анома­лиях мочеполовых органов. В ходе предоперацион­ного обследования всем больным необходимо зада­вать вопрос об аллергии на латекс.

Анафилактическая реакция может развиться более чем через час после контакта с латексом, по­этому часто ее причиной ошибочно считают другие вещества (например, лекарственные средства, кро­везаменители). Лечение: как при других анафилак­тических реакциях (табл. 47-9). Препарат выбора — адреналин (0,4 мкг/кг в/в).

ТАБЛИЦА 47-9. Лечение анафилактических и ана-филактоидных реакций

Остановить введение лекарственного препарата Довести концентрацию кислорода в дыхатель­ной смеси до 100% Ввести адреналин (0,01-0,5 мг в/в или в/м)* Перелить инфузионные растворы ( 1 -2 л раство­ра Рингера с лактатом) Ввести аминофиллин (5-6 мг/кг в/в) Ввести дифенгидрамин (50-75 мг в/в)

* Доза и путь введения адреналина зависят от тяжести ре­акции

При высоком риске аллергии на латекс проводят внутрикожные пробы, тесты дегрануляции лейкоци­тов или базофилов, радиоаллергосорбентные тесты. Профилактика аллергической реакции на латекс у сенсибилизированных больных состоит в превен­тивном применении лекарственных препаратов и абсолютном отказе от использования латекс-содер-жащих изделий. Фармакологическая профилактика, эффективность которой четко не установлена, состо­ит в введении перед операцией h₁- и Н₂-блокаторов и кортикостероидов (глава 15). Латекс содержат мно­гие приборы и принадлежности, применяемые в ане­стезиологии: перчатки, жгуты, эндотрахеальные трубки, меха аппаратов ИВЛ, порты внутривенных катетеров, манжетки для измерения АД, лицевые маски. Документирована аллергическая реакция, обусловленная вдыханием ничтожного количества антигена латекса, содержащегося в аэрозоле талька для перчаток. Содержащие латекс изделия должны быть соответствующим образом промаркированы. При сенсибилизации к латексу можно использовать только не содержащие латекс принадлежности и при­боры: поливиниловые или неопреновые перчатки, силиконовые эндотрахеальные трубки и ларингеаль-ные маски, пластмассовые лицевые маски). Из мно-годозовых флаконов перед использованием следует удалить резиновые пробки.