Время появления боли при мочеиспускании

Исследование больных с заболеваниями почек и мочевыделительных путей.

Основные жалобы: боли, расстройство мочеиспускания, изменение цвета мочи, отеки, группа жалоб, связанная с повышением АД, группа жалоб, обусловленная почечной недостаточностью в случае ее развития.

Боли.

1. боли в поясничной области. 12 ребро делит правую почку пополам, а у левой 2/3 выше 12 ребра. Боли обусловлены заболеванием почек и околопочечной клетчатки. По патогенезу выделяют:

- дистензионные боли (болевые рецепторы только в почечной капсуле). Появляются в результате растяжения почечной капсулы. При медленном постепенном растяжении боли слабо или умеренно выражены, носят тупой характер. Причины: хронический гломерулонефрит, поликистоз почек и др. при быстром и сильном растяжении капсулы почек боль носит острый интенсивный характер. Причины: острый гломерулонефрит, инфаркт почки.

- боль, обусловленная непосредственным вовлечением в патологический процесс капсулы. Причины – прорастание опухоли в капсулу почек, абсцесс почки. Боль носит постоянный нарастающий характер, интенсивная.

- боли, обусловленные воспалением околопочечной клетчатки (паранефриты). Интенсивный характер, нарастающая, чаще с одной стороны. Иррадиирует в подреберье, уменьшается в положении на стороне поражения (на боку), при сгибании ног в тазобедренном и коленном суставах. Резко усиливается при попытке вытянуть ногу.

2. боли по ходу мочеточника ( по краю прямых мышц живота). По патогенезу выделяют:

- дистензионные боли : по характеру тупая, нарастающая, возникает в результате растяжения мочеточников из-за нарушения оттока мочи. Причины нарушения оттока – перегибы мочеточника при блуждающей( чаще правой) почки, обтурация мочеточника камнем, кровяным сгустком, стеноз, опухоли, сдавления извне опухолями, кистами и другими объемными образованиями в брюшной полости.

- спастические. Спазм гладкой мускулатуры мочеточника. Причины – раздражение слизистой камнем, кровяным сгустком, перегиб мочеточника. Носит чрезвычайно сильный характер, возникает приступообразно, Иррадиирует по ходу мочеточника вниз в промежность, на внутреннюю поверхность бедер, наружный мочеиспускательный канал. Провоцируется резкими движениями, встряской, ездой, прыжкам, приемом большого количества жидкости, фруктов, овощей. Купируется спазмолитиками, теплом (горячая ванная). После приступа часто выделения носят кровянистый характер. Такая боль носит название почечной колики.

3. боли при заболеваниях мочевого пузыря. Локализуется над лобком, иногда в крестце.

- дистензионная,

- спастическая – при циститах, наличии камней в мочевом пузыре,

- боль, связанная с вовлечением в патологический процесс брюшины – перитонеальная боль – цистит, перитонит.

Необходимо выяснить поведениебольного Во время приступа.

- неподвижное, лежа на спине – острый нефрит или другие заболевания, при которых почки резко увеличиваются в размерах,

- на боку с согнутой ногой – паранефрит

- беспокойное поведение, больной не может найти положение, которое облегчило бы боль - почечная колика.

Провоцирующие факторы:

- обильный прием жидкости – мочекаменная болезнь, аденома простаты.

- острая пища с употреблением горчицы, алкоголя – циститы, уретриты, аденома простаты.

- перемена положения тела, тряска – мочекаменная болезнь или блуждающая почка.

Расстройства мочеотделения.

1. изменение количества выделяемой мочи ( в норме – 800-1800мл). должно составлять 75-80% от количества выпитой жидкости. 15-20% выводятся через кожу, с калом и выдыхаемым воздухом. 1\3 – ночью, 2\3 – днем.

А) полиурия- увеличение количества суточной мочи больше 2л.

- физиологическая (употребление большого количества жидкости, фруктов, овощей, снижение температуры окружающей среды, особенно у детей).

- патологическая (ХПН 1 стадия, ОПН – 3 стадия, пиелонефрит, СД и НСД, схождение отеков и при приеме мочегонных).

Б) олигурия – уменьшение суточного количества мочи меньше 500 мл.

- физиологическая (при сухоедении, при повышении температуры окружающей среды, тяжелой физической работы)

- патологическая (начало острого гломерулонефрита, терминальная стадия ХПН, 2 стадия ХПН, нарастание отеков любого генеза, тяжелая сердечная недостаточность, повышенная потеря жидкости – диарея, лихорадка, повышенное потоотделение).

В) анурия. Тяжелое состояние, при котором в мочевой пузырь за сутки поступает до 50 мл мочи. Признак ОПН или последней стадии ХПН.

- аренальная – у новорожденных при отсутствии почек, у взрослых – случайное удаление единственной почки, травма.

- преренальная – вследствие внепочечных причин( недостаточность кровоснабжения почек при шоке, уменьшении ОЦК вследствие дегидратации, кровопотери, тромбоз почечных артерий или вен.

- ренальная - вследствие поражения паренхимы почек из-за нефритов, пиелонефритов, острая дистрофия почек при отравлении ядами, тяжелыми металлами, при переливании несовместимой крови.

- постренальная ( субренальная) – при нарушении выведения мочи из мочевыводящих путей – любое препятствие по ходу мочевыделительных путей, сдавление извне, препятствия на уровне уретры – аденома простаты.

2. расстройство мочеотделения.

А) никтурия – преобладание ночного мочеиспускания над дневным, это признак хронической недостаточности кровообращения + олигурия.

Б) расстройство мочеиспускания:

- ишурия (?) – задержка мочи. Больной не может опорожнить мочевой пузырь, но моча образуется. При сдавлении им СМ нервов (?), коме.

- поллакиурия (?) – учащение мочеиспускания ( в норме здоровый человек мочится 6-8 раз). Может быть физиологическое в холодном помещении, патологическое – циститы, уретриты, СД.

- странгурия (?) – болезненное мочеиспускание.

Последние два Sp – дизурия, то есть болезненность и учащение мочеиспускания – признак заболевания нижних отделов – уретры, мочевого пузыря - уретриты и циститы.

Время появления боли при мочеиспускании.

- при циститах – боль в конце мочеиспускания, из-за возникающих сокращений мочевого пузыря и сдавления болевых рецепторов.

- при уретритах и простатитах – в начале мочеиспускания. Жжение по хожу уретры.

- бол до мочеиспускания в поясничной области – пиелит(???) вследствие сокращения мышц и чашечно-лоханочного ложа.

Изменение цвета мочи: цвет пива, водянистая моча(?) при ХПН, полиурии, черная моча (метгемоглобинурия, меланомы(??), малиновая моча ( кровь – при Порфирии(??), при приеме пищи, лекарств – оранжевая..

Отеки.

Нефритические и нефротические, они отличаются по пусковому механизму.

Пусковой механизм нефритических отеков – повышение проницаемости капилляров( вследствие повышения активности гиалуронидазы) или универсальный капиллярит. Жидкая часть крови выходит за пределы русла = отек. При этом снижается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, активируется ренин-ангиотензиновая система и т.д.

При нарушении функции происходит загустевание и атрофия канальцев почки = протеинурия.

Пусковой механизм нефротических отеков – снижение онкотического давления в крови следствие массивной протеинурии, выход крови из сосудистого русла, гиповолемия и т.д.

Почечные отеки начинаются с лица, бледные. Нефротические – мягкие, подвижные, симметричные.

Нефритические – плотные, неподвижные, несмещаемые, несимметричные.

Жалобы, связанные с повышенным АД.

При аортальной гипертензии чаще всего поражаются сосуды

- головного мозга, жалобы – головная боль, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, ухудшение зрения.

- сосуды сердца – жалобы: боли, обусловленные относительной коронарной недостаточностью (гипертрофия ЛЖ) – стенокардия. Перебои в работе сердца. При снижении работы ЛЖ появляются признаки ЛЖ недостаточности - кашель, одышка, удушье.

Общий осмотр.

1. при общем осмотре отмечается отставание в физическом и психическом развитии – при врожденных наследственных нефропатиях, выглядит моложе.
2. положение больного.
3. лицо при нефритическом Sd отечное, с резко суженными глазными щелями, цвет кожи слоновой кости, сухая кожа. при нефротическом Sd появляется ксантелазмы, Ксантомы, запах изо рта.
4. кожные покровы бледные вследствие спазма периферических сосудов (вследствие ренин-ангиотензиновой системы и анемии), кожа сухая, следы расчесов, особенно при уремии. При ХПН – «припудренность» кожи – кристаллы мочевины. При подагре – отложение мочевой кислоты в суставах( локтевых, фаланговых суставов стоп, в области ушных раковин) в виде узлов.. при ПН, гломерулонефритах – геморрагии в виде петехий, экхимозов ( признак васкулитов).
5. отеки чаще на лицо, утром.
6. при осмотре области почек – при паранефритах есть отечность на пояснице, цианоз кожи.

Пальпация. В норме не пальпируются, если пальпируются то это признак нефроптоза, увеличении почки в размерах более чем в 2 раза ( поликистоз, большие солитарные кисты, гидронефроз). При пальпации оценить форму, размер, поверхность, плотность, смещаемость, болезненность.

Перкуссия. – Sp Пастернацкого.

Аускультация почки. При суженных почечных артериях вокруг пупка и по краю прямых мышц живота на уровне пупка выслушивается систолический шум, чаще в вертикальном положении. Сужение почечных артерий является причиной вазоренальной артериальной гипертензии, при этом у половины больных – асимметрия давления на руках( в норме не более 10-15 мм рт ст).

При ХПН наблюдается уремический бронхит, дыхание жесткое, шум трения плевры (Уремический плеврит).

При артериальной гипертензии – гипертрофия и дилятация ЛЖ (Смещение верхушечного толчка влево, разлитой). При дилятации наоборот. При перкуссии – расширение левой половины сердца. При аускультации акцент II тона над аортой, шум трения перикарда.