Соп.: Хронический гастродуоденит, ремиссия. МКБ. Хронический пиелонефрит, ремиссия

Диагноз основной: Малый ишемический инсульт в левом каротидном бассейне от 29/04/13. Гипертоническая болезнь III ст. Артериальная гипертензия III. РССО 4. Атеросклероз сосудов головного мозга, коронарных артерий, аорты. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Осл.: ХСН IIАcт. Гипертонический криз от 02.05.13г., купирован.

Соп.: Хронический гастродуоденит, ремиссия. МКБ. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Пациентка поступила в ОВЛ 02/05/13 в экстренном порядке в ГБ № 16 в ОВЛ для обследования и лечения.

Жалобы при поступлении на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе, чувство тошноты, общую слабость.

Из анамнеза известно, что данные жалобы появились 29/04/13, был эпизод падения, К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно. В связи с неэффективностью лечения пациентка вызвала БСМП и была госпитализирована в Мариинскую больницу.

Объективно при поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Видимых отеков нет. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 72 уд. в 1 мин., ритмичный. АД 130/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание (со слов) не нарушены.

Неврологический статус при поступлении: В сознании. Легкие когнитивные нарушения. Гл. щели D=S. Зрачки D=S. Фотореакция живая. Движения глазных яблок в полном объёме. Мелкоамплитудный горизонтальный нистагм, ярче вправо. Сглажена правая носогубная складка. Легкая девиация языка вправо. Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус физиологический. СХР D>S, оживленны. Патологических стопных знаков нет. Чувствительных нарушений не выявлено. Пальценосовую пробу выполняет с мимопопаданием с двух сторон, пяточноколенную пробу выполняет с интенционным дрожанием с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные.

Ан. крови клин.: лейк. – 4.50*10⁹, эритр – 4.26*10¹², Нв – 133 г/л, Ht – 36.3 %, tr – 327*10⁹; нейтрофилы – 53.1%, лимфоциты – 37.1%, моноциты – 5.53%, эоз – 2.22%, базо – 2.08%.

Биохимический анализ крови:АЛТ – 8 ед/л, АСТ – 14 ед/л, билирубин – 9.0 мкмоль/л, холестерин – 5.07 ммоль/л, креатинин – 64 ммоль/л, КФК – 173 ед/л, глюкоза – 6.35 ммоль/л, ЛПВП – 1.68 ммоль/л, ЛПНП – 2.64 ммоль/л, ЛПОНП – 0.75 ммоль/л, триглицериды – 0.99 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 2.02, кальций – 2.57 ммоль/л, калий – 4.2 ммоль/л, магний – 1.01 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л.

Коагулограмма: протромбиновое время – 10.3 с, протромбиновый индекс – 121%, МНО – 0.917, фибриноген – 2.641 г/л, АЧТВ – 26.3 с.

Ан. мочи общ.: глюкоза – 0 ммоль/л, белок – 0 г/л, билирубин – нет, рН 5.5, моча бесцветная, прозрачная, плотность 1008, эритр. – 1 в мкл, лейк. – 1 в мкл, плоскоэпителиальные – 1 мкл, слизь +.

Анализ крови на RW: отриц.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 88 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Горизонтальное положение ЭПС. Нарушение процессов реполяризации в области нижне-боковой стенки ГЛЖ.

Флюорография:Лёгочные поля без очагово-инфильтративных изменений. Корни

малоструктурны, не расширены. Сердце незначительно увеличено влево. Аорта уплотнена, развёрнута.

УЗИ органов брюшной полости: Печень не увеличена, однородная, контуры ровные, очаговые образования не определяются, обычной эхогенности. Желчный пузырь обычных размеров, стенки не утолщены, конкременты не определяются, по задней стенке определяется полиповидное образование Ø 4 мм. Желчные протоки не расширены, конкременты не определяются. Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная, очаговые образования не определяются. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена, структура однородная. Почки: правая: не увеличена, немного опущена, паренхима не изменена, ЧЛС не расширена, мочеточник не расширен, без очаговых образований, конкременты не определяются, левая: не увеличена, ЧЛС не расширена, без очаговых образований, конкременты определяются в средних чашечках камень 4 мм, мочеточник не расширен. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Мочевой пузырь не заполнен (заключение выдано на руки).

УЗДГ брахиоцефальных артерий: Начальные атеросклеротические изменения сонных артерий (ОСА, ВСА, НСА) в виде неравномерного уплотнения и нарушение дифференциации на слои интима-медиа, без утолщения комплекса, преимущественно в области бифуркаций ОСА и в области устьев ВСА. Извитой ход обеих ВСА. Видимого формирования бляшек, стенотических поражений и гемодинамически значимых нарушений кровотока на протяжении ОСА и ВСА с двух сторон не выявлено. Позвоночные артерии диаметром 2.8мм слева и 3.7 мм справа. (результаты исследования выданы на руки)

МСКТ головы: Ишемический инсульт в левой лобной, височной доле.

МРТ – ангиография с контрастным усилением сосудов головного мозга и шеи:МР-признаки очагового поражения вещества головного мозга, более вероятно сосудистого генеза, наружной заместительной гидроцефалии. Достоверно МР-признаков ОНМК не выявлено. МР-признаки ассиметрии и извитости позвоночных артерий.

Консультация логопеда: Речевых нарушений нет.

Консультация мед.психолога: Хорошее состояние когнитивной и психоэмоциональной сферы.

Лечение: Медикаментозное лечение (аспирин, энап, глицин, бетасерк, NaCl, KCl, MgSO₄, актовегин, цераксон, ноохолин ротфарм, мексидол). Занятия ЛФК, ФТЛ: оксигенотерапия, ароматерапия с лавандой, массаж воротниковой зоны, фотохромотерапия на воротниковую зону, магнитотерапия на воротниковую зону.

Результат лечения:Состояние пациентки в динамике улучшилось. Нормализовалось АД, регрессировала неврологическая симптоматика.

Больная переводится для дальнейшего реабилитационного лечения в санаторий «Северная Ривьера». Путевка №119451.

Рекомендации:

1. Наблюдение неврологом, терапевтом поликлиники.

2. Контроль АД, пульса (ведение дневника) ежедневно.

3. Гипохолестериновая диета. Ограничение употребления в пищу поваренной соли, жидкости.

4. Престариум 5 мг: по 1 тб 1 раз в день (утром), ежедневно.

5. ТромбоАСС 100 мг: по 1 тб 1 раз в день, вечером ежедневно.

6. Бетасерк 24 мг: по 1 тб 2 раза в день 1 месяц.

7. Вертигохель при приступах головокружения по схеме.

8. Липримар 10 мг: по 1 тб 1 раз в день, после ужина, постоянно; (с контролем липидного спектра крови, контроль АЛТ, АСТ 1 раз в месяц амбулаторно).

9. Фенотропил 100 мг: по 1 тб 2 раза в день (утро, обед) 1 месяц.

10. Продолжить занятия лечебной физкультурой ежедневно в домашних условиях, массаж курсами 2 раза в год.

Леч. врач Ишмуратова В.С._______________________

Зав. отд. Марутенков Г.Л.________________________

21 мая 2013 г.