Неотложная помощь на госпитальном этапе. При подозрении на печеночную кому и при угрозе ее развития больные немедленно

При подозрении на печеночную кому и при угрозе ее развития больные немедленно подлежат госпитализации в реанимационное отделение, при его отсутствии — в палату интенсивной терапии. Им проводятся следующие мероприятия:

1. Гормоны (в перерасчете на преднизолон до 10-15 мг/кг массы тела в сутки) в/в равными дозами через 3-4 ч без ночного перерыва;

2. В\в капельно плазму, альбумин, волювен, 10% раствор глюкозы из расчета 50-100 мл/кг массы жидкости в сутки в зависимости от возраста и диуреза;

3. Ингибиторы протеолиза: трасилол, или гордокс в дозе до 10000 ЕД в сутки, или контрикал 1000-2000 ЕД/кг, равными дозами через 3-4 часа;

4. Для усиления диуреза вводят фуросемид по 2-3 мг/кг массы тела.

5. ДВС, коррекция водно-электролитного состояния – см. соотв. раздел;

6. Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов, образующихся в результате жизнедеятельности микробной флоры, назначают высокие очистительные клизмы, промывание желудка, антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, полимиксин, канамицин и др.), лактулозу, энтеросорбенты,ограничивают прием белков;

7. Для купирования психомоторного возбуждения в/в вводят диазепам в дозе 0,5-1 мг/кг в сочетании с оксибутиратом натрия в дозе 50-75 мг/кг массы тела;

8. В случае неэффективности данного комплекса терапевтических мероприятий следует провести повторные сеансы плазмафереза в объеме 2-3 ОЦК 1 раз в сутки до выхода из комы.

Указанные мероприятия в основном эффективны на ранних стадиях развития печеночной комы.

Глава IX

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

СПИННОМОЗГОВАЯ ГРЫЖА

Спинномозговая грыжа – порок развития спинного мозга и оболочек в сочетании с дефектом замыкания дужек позвонков. Выглядит она в виде опухолевидного образования в проекции позвоночника и локализуется, как правило, в поясничном его отделе. В 95% случаев сочетается с гидроцефалией. При прохождении ребенка по родовым путям оболочки грыжевого мешка могут травмироваться, и тогда наблюдается ликворея. Ликворея требует принятия экстренных мер. Через 72 часа после начала истечения ликвора развивается менингит и оперативное лечение может быть противопоказано.

Особой формой порока развития спинного мозга и его оболочек является дермальный синус. Он представляет собой точечное отверстие на коже спины, чаще в пояснично-крестцовой области, реже на шее. Часто такой синус может иметь сообщение с позвоночным каналом и его нагноение чревато возникновением менингита либо эпидурита.

Тактика и объем помощи при неосложненных спинномозговых грыжах в ЦРБ

1. Ребенок с неосложненной спинномозговой грыжей выписывается из родильного дома в обычные сроки с рекомендацией обратиться за консультацией к детскому нейрохирургу и неврологу в возрасте одного месяца для решения вопроса о сроках хирургического лечения.

2. Неотложные оперативные вмешательства в периоде новорожденности осуществляются в областном центре хирургии новорожденных .

3. Плановые операции проводятся в возрасте до 1-го года в специализированном детском нейрохирургическом отделении

Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной инфицированием и истончением грыжевого мешка с угрозой разрыва в ЦРБ

1. На грыжевое выпячивание накладывается асептическая повязка или повязка с раствором антибиотиков.

2. Симптоматическая терапия по показаниям.

3. Транспортировка производится в положении ребенка на боку с обеспечением должного теплового режима в областной центр хирургии новорожденного.

4. Сопровождающему медицинскому работнику иметь при себе подробную выписку из истории развития ребенка с письменным согласием родителей на операцию и сведения о пренатальном УЗИ.

5. Если ребенок находится в черте города или в радиусе 100 км, необходимо вызвать «на себя» реанимобиль из ОДКБ для его транспортировки.

Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной разрывом грыжевого мешка в ЦРБ

1. При кровотечении из оболочек грыжевого мешка произвести его остановку путем прошивания или диатермокоагуляции кровоточащего сосуда.

2. Наложить асептическую повязку или повязку с раствором антисептиков на грыжевой мешок.

3. Транспортировка осуществляется медицинским работником в положении ребенка на животе с приподнятым ножным концом (с целью предупреждения ликвореи).

4. Условия транспортировки в центр хирургии новорожденных и документация изложены выше.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

Атрезия пищевода – порок развития, при котором верхний его фрагмент, как правило, заканчивается слепо, а нижний впадает в трахею, образуя трахеопищеводный свищ. Частота последней формы порока развития составляет до 90% и более. Реже встречаются другие варианты атрезии пищевода (без свища, с проксимальным свищом, двумя свищевыми соустьями между пищеводом и трахеей), однако частота их не превышает 10–12%.

Клиническая картина при атрезии пищевода обусловлена непроходимостью последнего с аспирацией слюны и слизи из центрального отрезка пищевода, а также «забросом» желудочного содержимого в трахею через дистально расположенный трахеопищеводный свищ. Ранним признаком атрезии пищевода являются пенистые выделения изо рта и носовых ходов. Они могут быть очень обильными или скудными, и после отсасывания появляются вновь. Характерны: слабый крик, покашливание, явления цианоза, одышка, которые объясняются клиникой нарастающей аспирационной пневмонии. Наиболее простым и диагностически достоверным тестом для выявления атрезии пищевода является зондирование пищевода и желудка мягким катетером №7–10. При введении последнего удается обнаружить препятствие на уровне верхнего атрезированного фрагмента пищеводной трубки. Выполняя манипуляцию необходимо пальцем контролировать, чтобы катетер не свернулся в ротоглотке. Это может быть причиной диагностической ошибки Диагноз атрезии пищевода подтверждает проба Элефанта, которая осуществляется следующим образом: после введения катетера в пищевод на глубину 8–10 см, через один из носовых ходов, при помощи обычного шприца через катетер вводиться воздух (до 5–10 мл), который с шумом выходит о рта и носа ребенка. Обязательно всем новорожденным в родильном зале проводить зондирование пищевода для исключения данной патологии!

Изолированный трахеопищеводный свищ представляет собой соустье между пищеводом и трахеей. Частота данного порока развития составляет 3–4% среди всех аномалий пищевода. Выраженность клинических проявлений зависит от диаметра свищевого хода и проявляется приступами кашля и цианоза и кормлении ребенка. Эти симптомы более выражены при горизонтальном положении ребенка и объясняются попаданием содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево При свищах большого диаметра быстро развивается картина тяжелой аспирационной пневмонии, при узких свищах клинические явления более скудные.

Диагноз атрезии пищевода должен быть поставлен в родзале, а эффективность хирургической коррекции этого порока зависит от времени поступления новорожденного в центр хирургии новорожденных.