Предоперационная подготовка

В процессе предоперационной подготовки к суб-арахноидальной анестезии необходимо получить от больного информированное согласие, провести физикальное и лабораторное исследования, назна­чить премедикацию.

ТАБЛИЦА 16-2.Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии

Абсолютные Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Выраженная гиповолемия Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Повышенное внутричерепное давление Несогласие больного Относительные Периферическая нейропатия Лечение гепарином в "мини-дозах" Психоз или деменция Лечение аспирином или другими антиагрегантами Демиелинизирующее заболевание ЦНС Некоторые заболевания сердца Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Аортальный стеноз Психологическая или эмоциональная лабильность Отсутствие контакта с больным Длительное оперативное вмешательство Неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего больного

Информированное согласие

Больные имеют достаточно оснований отказаться от спинномозговой анестезии. Предшествующий неблагоприятный опыт (головные боли, неудач­ная попытка анестезии, болезненность процеду­ры, повреждения) является существенным аргу­ментом против проведения данной манипуляции. Многие больные наслышаны о неблагоприятных исходах, вызванных спинномозговой анестезией; как правило, эта информация — не более чем слу­хи, поэтому важно и возможно убедить больного в обратном во время беседы с ним в предопераци­онном периоде.

С больным следует обсудить возможные ос­ложнения, например болезненность при выполне­нии люмбальной пункции, боли в спине, снижение артериального давления, головную боль, менин­гит, повреждение нерва, формирование гематомы. Необходимо использовать доступные для понима­ния термины, важно убедить больного в том, что осложнения развиваются редко, а головная боль поддается лечению.

Физикальное исследование

В дополнение к обычному осмотру нужно обратить особое внимание на поясничную область. Кожные заболевания, при которых невозможно обеспече­ние асептики, являются противопоказанием к спинномозговой анестезии. Отмечают кифоско-лиоз, обильные подкожно-жировые отложения и рубцы от предыдущих операций. Пальпируемые межостистые промежутки — ценный прогности­ческий фактор в отношении легкости проведения спинномозговой анестезии.

Лабораторные исследования

Следует определить количество гемоглобина в кро­ви и гематокритное число, так как тяжелая анемия усугубляет артериальную гипотонию — весьма ве­роятное осложнение при спинномозговой анесте­зии. Измерение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) обязательно при подозрении на коагулопатию.

Премедикация

Многие больные, которым планируется спинно­мозговая анестезия, спрашивают, будут ли они спать во время операции, слышать разговоры пер­сонала, испытывать дискомфорт и т. д. Предопе­рационная беседа с анестезиологом позволяет уст­ранить эти страхи, а премедикация является основой для гладкого начала блокады и течения всей анестезии.

Важно получить информированное согласие больного на спинномозговую анестезию до преме­дикации. Как только решение принято, цель под­готовки — добиться седации и спокойствия боль­ного, но не сомноленции. Препаратами выбора для седации являются бензодиазепины внутрь или внутримышечно. Иногда применяют опиоиды в сочетании с анксиолитиками или без них (внут­римышечно). Премедикация не имеет смысла, если прово­дить ее не в соответствующее время, т. е. без учета продолжительности действия препарата.

Оборудование и безопасность

Общая подготовка

Спинномозговую анестезию можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий. Это обязательное условие, так как существует реальный риск разви­тия таких осложнений, как выраженная артериальная гипотония, тяжелая брадикардия, дыха­тельная недостаточность. Время, необходимое для развертывания аппаратуры или введения препара­тов в случае возникновения осложнений, является фактором, определяющим исход лечения — успех или неудачу, которая может привести даже к гибе­ли больного. Мониторинг, включающий электро­кардиографию, измерение артериального давле­ния и пульсоксиметрию, позволяет своевременно выявить гемодинамические расстройства и пред­принять необходимые меры в течение того перио­да, пока сердечный выброс и артериальный крово-ток еще обеспечивают транспорт лекарственных средств к органам-мишеням. Минимум оборудова­ния, необходимого для выполнения регионарной анестезии, представлен в табл. 17-1.

Иглы

Иглы для спинномозговой пункции тщательно из­готовлены, не имеют шероховатостей на поверхнос­ти, снабжены плотно пригнанным съемным мандре-ном, обтурирующим просвет иглы. Производятся иглы различных размеров — от 16 G до 30 G.

Они отличаются формой кончика иглы и среза. Иглы имеют острый или тупой конец, отверстие на конце иглы или сбоку, острые или закругленные (тупые) края среза иглы. "Стандартной" является игла Квинке-Бэбкока, которая имеет средней дли­ны срез с острыми краями, острым концом и отвер­стием на конце. Две другие распространенные мо­дели — это иглы Грини и Уайтэкра. Игла Грини имеет длинный срез с острыми краями с закруг­ленным концом, отверстие на конце. Игла Уайтэк­ра и другие подобные ей иглы "карандашного типа" имеет срез с закругленными, нережущими краями и отверстие сбоку, в проксимальном отделе среза иглы. Предложены тупые иглы, теоретичес­кое преимущество которых состоит в меньшей травматизации твердой мозговой оболочки, что со-четано с менее выраженным истечением церебро­спинальной жидкости впоследствии. Клинические исследования позволяют предположить, что при использовании таких игл головные боли развива­ются реже. Игла Питкина имеет короткий острый срез с отверстием на конце иглы. Она также была сконструирована с целью уменьшения травмы и, следовательно, головных болей, но при клиничес­ких исследованиях подтверждения возлагавшимся на иглу Питкина надеждам получено не было. Иглы для спинномозговой пункции представлены на рис. 16-10. Игла Туохи предназначена для эпи­дуральной пункции, но применяется и для дли­тельной спинномозговой анестезии, когда необхо­димо установить катетер.

Рис. 16-10.Иглы для спинномозговой пункции