Сосудистое сопротивление

Таким образом, артериальное давление следует рассматривать только как индикатор перфузии ор­ганов, но отнюдь не как ее точный показатель.

Точность тех методов измерения артериального давления, при которых используют манжетку, зави­сит от ее размеров (рис. 6-9). По длине резиновая

Рис.6-8. Тонометрия — метод непрерывного (от удара к удару) измерения артериального давления. Датчик должен быть установлен непосредственно над артерией

манжетка должна по крайней мере 1,5 раза оборачи­ваться вокруг конечности, а ширина ее должна на 20-50 % превышать диаметр конечности (рис. 6-10). В анестезиологии часто используются автома­тические мониторы артериального давления, в ра­боте которых применяется одна из вышеперечисленных методик или их сочетание. Автоматический насос нагнетает воздух в манжетку через установ­ленные интервалы времени. Если воздух нагнета­ется в манжетку слишком часто и на протяжении длительного времени, то могут возникнуть отек ко­нечности (вследствие интенсивного поступления введенных инфузионных растворов из сосудистого русла во внеклеточную жидкость) и парезы нервов. На случай неисправности всегда должен быть готов к работе запасной комплект оборудования для из­мерения артериального давления.

Рис. 6-9.На результаты измерения артериального давления влияет ширина манжетки. Представлены три манжетки, давление внутри них одинаковое. Для того чтобы перекрыть просвет плечевой артерии и таким образом измерить АДсист., в самой узкой манжетке (А) требуется создать наибольшее давление, а в самой широкой (В) — наименьшее. Использование слишком узкой манжетки может привести к значительному превышению АДсист., тогда как излишне широкая манжетка дает заниженные значения АДсист. Если манжетка на 20 % шире должной, то ошибка измерения менее существенна, чем если она на 20 % уже должной. (Из: Gravenstein J. S., Paulus D. A. Monitoring Practice in Clinical Anesthesia. Lippincott, 1982. Воспроизведено с разрешения.)

Рис. 6-10.Ширина манжетки для измерения артериаль­ного давления должна на 20-50 % превышать диаметр конечности больного

ИНВАЗИВНЫЙ МОНИТОРИНГ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Показания

Показания к инвазивному мониторингу артериаль­ного давления путем катетеризации: управляемая гипотония; высокий риск значительных сдвигов ар­териального давления во время операции; заболева­ния, требующие точной и непрерывной информа­ции об артериальном давлении для эффективного управления гемодинамикой; необходимость часто­го исследования газов артериальной крови.

Противопоказания

Следует по возможности воздерживаться от кате­теризации, если отсутствует документальное под­тверждение сохранности коллатерального крово-тока, а также при подозрении на сосудистую недостаточность (например, синдром Рейно).

Методика и осложнения

А. Выбор артерии для катетеризации.Для чрес-кожной катетеризации доступен ряд артерий.

1. Лучевую артериюкатетеризируют чаще все­го, так как она располагается поверхностно и имеет

коллатерали. Тем не менее у 5 % людей артериаль­ные ладонные дуги оказываются незамкнутыми, что делает коллатеральный кровоток неадекват­ным. Проба Аллена — простой, хотя и не вполне достоверный способ определения адекватности коллатерального кровообращения по локтевой ар­терии при тромбозах лучевой артерии. Вначале больной несколько раз энергично сжимает и раз­жимает кулак, пока кисть не побледнеет; кулак ос­тается сжатым. Анестезиолог пережимает лучевую и локтевую артерии, после чего больной разжима­ет кулак. Коллатеральный кровоток через артери­альные ладонные дуги считается полноценным, если большой палец кисти приобретает первона­чальную окраску не позже чем через 5 с после пре­кращения давления на локтевую артерию. Если восстановление первоначального цвета занимает 5-10 с, то результаты теста нельзя трактовать од­нозначно (иначе говоря, коллатеральный кровоток "сомнителен"), если больше 10 с — то существует недостаточность коллатерального кровотока. Аль­тернативными методами определения артериаль­ного кровотока дистальнее места окклюзии луче­вой артерии могут быть пальпация, допплеровское исследование, плетизмография или пульсоксимет-рия. В отличие от пробы Аллена, для этих способов оценки коллатерального кровотока не требуется содействие самого больного.

2. Катетеризацию локтевой артериитехничес­ки сложнее проводить, так как она залегает глубже и более извита, чем лучевая. Из-за риска наруше­ния кровотока в кисти не следует катетеризиро­вать локтевую артерию, если ипсилатеральная лу­чевая артерия была пунктирована, но катетеризация не состоялась.

3. Плечевая артериякрупная и достаточно лег­ко идентифицируется в локтевой ямке. Так как по ходу артериального дерева она расположена неда­леко от аорты, то конфигурация волны искажается лишь незначительно (по сравнению с формой пульсовой волны в аорте). Близость локтевого сги­ба способствует перегибанию катетера.

4. При катетеризации бедренной артериивы­сок риск формирования псевдоаневризм и атером, но часто только эта артерия остается доступной при обширных ожогах и тяжелой травме. Асепти­ческий некроз головки бедренной кости — редкое, но трагическое осложнение при катетеризации бедренной артерии у детей.

5. Тыльная артерия стопы и задняя больше-берцовая артериянаходятся на значительном уда­лении от аорты по ходу артериального дерева, по­этому форма пульсовой волны существенно искажается. Модифицированная проба Аллена по-

зволяет оценить адекватность коллатерального кровотока перед катетеризацией этих артерий.

6. Подмышечная артерияокружена подмышеч­ным сплетением, поэтому существует риск по­вреждения нервов иглой или в результате сдавле-ния гематомой. При промывании катетера, установленного в левой подмышечной артерии, воздух и тромбы будут быстро попадать в сосуды головного мозга.