Олигоанурическая стадия

В олигоанурической стадии в почках появляются морфологи­ческие изменения. Этиотропное лечение нарушения функции почек уже невозможно. Выделение мочи резко уменьшено или отсутствует.

Полная анурия: мочи нет вообще или выделяется несколь­ко миллилитров.

Олигоанурия: менее 100 мл/24 ч

Олигурия: 100—500 мл/24 ч

Продолжительность олигоанурической стадии, как прави­ло, 7—13 дней, в отдельных случаях 4—6 нед.

Олигоанурическая стадия чревата:

— гипергидратацией (отек легкого),

— гиперкалиемией,

— метаболическим ацидозом,

— инфекционными осложнениями.

Не поддающаяся консервативной терапии гиперкалиемия (более 7 мэкв/л плазмы; признаки интоксикации калием) при одновременном быстром повышении уровня мочевины в плаз­ме и метаболическом ацидозе является показанием к диа­лизу.

— Лечение метаболического ацидоза: при применении гидрокарбоната натрия существует опасность нежелательного перемещения натрия и жидкости.

Трометамол преимущественно выделяется почками и в ор­ганизме почти не задерживается. Кумуляция трометамола таит опасность угнетения дыхания и гиперкалиемии. Показа­ния к его применению ограничены.

В тяжелых случаях (стандартный гидрокарбонат менее 15 мэкв/л) все же рекомендуется введение инфузионного рас­твора гидрокарбоната натрия 1000 до проведения диализа, причем вычисленный дефицит компенсируется частично.

При диализе удаляются водородные ионы и кислотные (радикалы и дополнительных консервативных мероприятий более не требуется.

Важно проводить лабораторный контроль за кислотно-щелочным статусом, так как длительная рвота может вы­звать и метаболический алкалоз.

Питание

При назначении диеты нужно учитывать, проводится ли ге­модиализ, а также степень катаболизма. Для больных ост­рой почечной недостаточностью за основу принимают изби­рательную белковую диету (Berlyne). Наряду с достаточным введением калорий и высокоусвояемого белка она обеспечи­вает регулируемое восполнение жидкости и электролитов. Чтобы затормозить расщепление эндогенного белка, вводят минимум 200 ккал (8370 кДж/день). При катаболическом обмене веществ и тяжелом основном хирургическом заболе­вании часто требуется введение до 4000 ккал (16750 кДж) в день. Наиболее благоприятным является питание естествен­ным путем или через зонд. С рецептурой соответствующих диет можно ознакомиться в специальной литературе. Боль­шей частью нельзя обойтись без комплексного парентераль­ного питания.

Возможности парентерального введения пищевых веществ значительно ограничены тем, что ежедневное введение жид­кости с препаратами для парентерального питания не долж­но превышать 500 мл. Терапия высокими дозами фуросемида (0,2—2 г/день) или регулярно проводимый диализ с выведе­нием жидкости расширяют возможности для достаточного введения калорий в более значительных объемах жидкости. У больных без диализа требуется ограничение белка в пи­тании; больные, которым регулярно проводится диализ, могут получать белок без ограничений. В таких случаях 50% калорийности должно приходиться на углеводы, 30% — на жиры и 20% — на белки. Необходимо предусматривать по­терю 3 г аминокислот и 3—4 г глюкозы за каждый час диа­лиза (при диализующем растворе, не содержащем глюкозы).

О некоторых питательных веществах при парентеральном питании

Углеводы: Они играют роль основного энергетического ма­териала. Введение осуществляется парентерально и посред­ством диализующих растворов глюкозы, фруктозы, сорбитола и ксилитола. Особенно рекомендуется комбинированное применение фруктозы, глюкозы и ксилитола 2:1:1 или. 2:2:1. При применении высококонцентрированных инфузионных растворов глюкозы необходимо вводить простой инсу­лин (при уремии 1ЕД простого инсулина на 1 г глюкозы). При полном парентеральном питании количество углеводов должно быть менее 200—250 г в день. При катаболическом состоянии обмена веществ больным может требоваться 500 г/день и более.

Введение белка с учетом аминокислотного состава осуще­ствляется в зависимости от степени стресса и частоты про­ведения диализа. Больным, которым диализ не проводится,, назначают 0,4 г аминокислот или белка на 1 кг массы в день. Больные, которым регулярно проводится диализ, нуж­даются в 0,8—2,0 г аминокислот на 1 кг массы в день. Ами­нокислоты при этом должны присутствовать в L-форме.

Введение жира: От применявшегося ранее в широких мас­штабах внутривенного введения жировых эмульсий в настоя­щее время воздерживаются из-за опасности различных осложнений.

Этиловый спирт: Он может использоваться как важнейший донатор энергии. С учетом противопоказаний высшая суточ­ная доза — 100 г этилового спирта — вводится дробно на протяжении 24 ч, лучше всего с глюкозой или в виде спиртово-аминокислотной смеси.

Лекарственные препараты

При применении лекарственных препаратов при олигоанурии нужно предусматривать возможность кумуляции лекарствен­ных препаратов, выводимых преимущественно через почки (антибиотики, сердечные гликозиды).

Профилактически назначать антибиотики при острой по­чечной недостаточности всем больным не следует. Однако инфекционные осложнения или основное заболевание, при­ведшее к острой почечной недостаточности, требуют во мно­гих случаях раннего назначения антибиотиков. Важно знать фармакокинетику отдельных антибиотиков, а также их спо­собность проходить через мембрану при диализе. Часто при­меняемые антибиотики, такие, как биосинтетические пени-циллины (бензилпенициллин), полусинтетические пеницилли-ны (ампициллин), производные цефалоридина (цефалотин, цефалоридин) и гентамицин, выводятся преимущественно через почки. Уменьшение дозы при почечной недостаточно­сти (при неизмененной начальной дозе) показано в табл. 20. Нефротоксические антибиотики в основном применяют толь­ко по витальным показаниям.

Таблица 20.