Длительная инфузионная терапия

Нужно применять венозный катетер. Если его вводят более чем на 1 нед, это называется длительной катетеризацией. Венозный катетер можно вводить в периферическую вену посредством пункции (техника Seldinger) или венесекции. Лучше всего катетер из искусственного материала вводить в крупную вену (катетеризация полой вены). Нужно стре­миться ввести катетер посредством пункции.

Преимущества катетеризации полой вены

Она позволяет проводить быструю и интенсивную инфузион-ную терапию различными инфузионными средами: солевым раствором 1000 в разведении 1 : 10, инфузионным раствором глюкозы 400 и т. д. (быстрое разведение этих растворов); интенсивное парентеральное питание; измерение центрально­го венозного давления; подключичная вена при шоке не спа­дается, возможность транспортировки больных (катетер по­зволяет больному передвигаться во время инфузии).

Техника пункции подключичной вены

После местной анестезии пунктируется место перекреста ниж­него края ключицы и линии, которая проходит по середине расстояния между акромиоклавикулярным сочленением и передней подмышечной линией — приблизительно между стернальным и клавикулярным прикреплением грудино-клю-чично-сосковой мышцы. Канюля проводится медиально-дор-сально в направлении к этой ямке (рис. 142). Ножной конец кровати приподнимают (повышение венозного давления, уменьшение опасности воздушной эмболии). Мы предпочита­ем производить пункцию с правой стороны. При супракла-викулярном подходе идут к месту перекреста между верхним краем ключицы и прикреплением к ключице грудино-клю-чичной-сосковой мышцы. Игла проводится в направлении к переднему средостению. На глубине 2—3 см она подходит к месту впадения внутренней яремной вены в подключичную вену. Подробное описание техники см. в работе Garcia и соавт.

По-видимому, лучшим методом катетеризации полой вены является пропагандируемая в настоящее время прямая пунк­ция внутренней яремной вены. Опасность развития тромбозов и тромбофлебитов значительно ниже, чем при введении ка­тетера в подключичную вену, равно как и число осложнений связанных с пункцией. Вероятность попадания составляет 95% (Loers).

По наружному краю грудино-ключично-сосковой мышць находят место пересечения ее с наружной яремной веной и вводят иглу в направлении к верхнему краю грудины. Вена лежит латерально и хорошо пальпируется. Сонная артерия лежит на глубине 2—3 см.

Ввиду того что при катетеризации полой вены возможен ряд серьезных осложнений, важно устанавливать строгие пока­зания к этой методике и отлично владеть техникой.

Рис. 142.Пункция подключичной вены (по Dudrick et al.).

Опасности катетеризации полой вены

— Инфекции: все инфузионные системы могут являться источниками инфекции. Возможно инфицирование грибками и бактериями. Эти осложнения могут устранить только тща­тельная асептика и антисептика, применение только по жиз­ненным показаниям, избежание ненужных манипуляций (разборка инфузионной системы), введение бактериального фильтра (миллипористого), а также ограничение длительно­сти инфузионной терапии. Так называемая профилактика антибиотиками ничего не дает!

— Тромбозы и эмболии: катетер не должен достигать кла­панов сердца и должен свободно лежать в вене, чтобы пред­отвратить образование пристеночных тромбов и эмболов.

— Schippan наблюдал шарообразный тромб, который вы­полнил всю полость правого желудочка.

— Осложнения, возникающие вследствие пункции: повреж­дение купола плевры с пневмотораксом, подключичной арте­рии и плечевого сплетения. При своевременной диагностике эти осложнения можно устранить.

— Возникновение экстравазатов: ведет к плевральному выпоту. Экстравазаты могут возникать на месте пункции.

— Эмболия катетером: встречается в 1 из 1000 случаев. Она возникает вследствие выведения катетера при оставлен­ной игле. Благодаря оперативному вмешательству леталь­ность удается понизить с 40% до 10% (Passler с соавт).

— Воздушная эмболия: катетер вводится в венозную сис­тему низкого давления!

Мероприятия по профилактике осложнений Важнейшей предпосылкой является: наличие обученного опытного персонала. Круг лиц ограничивается участвующи­ми в наложении венозного катетера и ухода за ним!

— Оптимальным является использование готовых одно­разовых систем. Они позволяют значительно уменьшить опасность осложнений. К тому же они содержат рентгено-контрастные нити.

— Катетер при лежащей канюле не извлекается (опас­ность эмболии катетером). Верхушку катетера нельзя сре­зать, так как она может повреждать интиму.

— В катетере нельзя делать боковых отверстий. Боковые отверстия обусловливают завихрения крови и тромбообра-зование (Wirbatz, Kaufman).

— При наличии катетера в вене необходимо соблюдать строжайшую асептику. В противоположность катетеризации в области пахового сгиба наклонность к инфекции при кате­теризации подключичной вены должна быть меньшей Кроме того, инфекции в области плечевого пояса лучше распозна­ются.

— Пункция повреждает внутреннюю оболочку вены меньше, чем венесекция. Гепаринизация для профилактики процессов свертывания у конца катетера и в вене многими авторами считается неоправданной (Mlynek, Klotzer, ClauB). В проти­воположность им Fonkalsrud с соавт. посредством добавле­ния гепарина (1000 ЕД/л инфузионного раствора) сумели значительно сократить частоту флебитов.

Положение катетера в полой вене необходимо проверять под рентгеновским экраном. Катетер в верхней полой вене должен находиться на расстоянии в ладонь шириной от пра­вого предсердия (рис. 143).

Закладка стр. 452

Рис. 143.Катетеризация верхней полой вены. Катетер вводится посредст-пункции правой подключичной вены (изображение с визотрастом 290).