Группа глазодвигательных нервов

VI пара, n. abducens — двигательный нерв (табл. 11). Ядро (двигательное) n. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, извест­ным в описательной анатомии под названием colliculus facialis, или eminentia teres (см. рис. 24). Возвышение образуется бла­годаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва воло­кон лицевого нерва, о чем уже говори­лось выше. Корешковые волокна на­правляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид (см. рис. 22). Далее, нерв направляется вперед и через fissura orbitalis superior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectus externus, повора­чивающую глазное яблоко кнаружи.

Ядерные поражения обычно сопровож­даются периферическим параличом или паре­зом лицевой мускулатуры и альтернирую­щим (на противоположной стороне) цент­ральным параличом конечностей — так назы­ваемый синдром Фовилля. Кроме того, ядер­ные или околоядерные очаги влекут за собой не только паралич m. recti externi, но и пара­лич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже).

При поражении нерва или корешка его на основании воз­никает изолированный паралич m. recti externi, что обусловли­вает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи (рис. 33), двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы.

IV пара, n. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия (см. рис. 23 и 24). Осо­бенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекре­щиваясь в переднем мозговом парусе (см. рис. 51). Выйдя по­зади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга (см. рис. 22) и по основанию черепа проходит к fissura orbitalis superior (см. рис. 27), через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquus superior, пово­рачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.

Рис. 34. Схема ядер глазодвигательного нерва (по Даркшевичу — упрощено).

При наблюдающемся крайне редко изолированном пораже­нии n. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смо­трит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны — диплопия не возникает.

III пара, n. oculomotorlus — двигательный нерв. Ядро n. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверо­холмия (см. рис. 23, 24 и 53). Волокна из клеток ядра идут главным обра­зом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на осно­вание мозга, на границе моста и ножек с медиаль­ной стороны последних (см. рис. 22). Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r. ophthalmicus n. trigemini через fissura orbitalis superior, иннервируя 5 наружных (шоперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы.

Ядра n. oculomotorii (рис. 34) состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточ­ных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкокле­точное ядро (Перлеа).

Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят во­локна для следующих наружных мышц:

1) levator palpebrae superioris — поднимает верхнее веко;

2) rectus superior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри;

3) rectus internus — двигает глазное яблоко кнутри;

4) obliquus inferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи;

5) rectus inferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри.

Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincter pupillae, суживающей зрачок.

Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодацион­ного) ядра выходят парасимпатические волокна для m. ciliaris (функция аккомодации).

Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигают m. s phincteris pupillae и m. ciliaris, а прерываются в ganglion ciliare, откуда уже волокна вто­рого нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличе n. oculomotorii наблюдается сле­дующее (рис. 35 и 36).

1. Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком (рис. 35).

2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в ре­зультате действия сохраненных m. rectus externus и m. obliquus superior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходя­щееся косоглазие (рис. 36).

Рис. 35. Паралич пра­вого глазодвигательно­го нерва (птоз верх­него века).

Рис. 36. Паралич правого глазо­двигательного нерва.

3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия.

4. Зрачок расширен (антагонистическое действие m. dilatatoris pupillae от n. sympathicus).

5. Имеется паралич, аккомодации (поражен m. ciliaris), по­чему и ухудшается зрение на близкие расстояния.

6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу (см. схему движения глаз — рис. 37).

7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери то­нуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus.

При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п. oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противопо­ложных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие пораже­ния одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противопо­ложных конечностях).

Если к полному параличу III нерва присоединяется пораже­ние n. abducentis и n. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegia totalis, или completa.

При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемая ophthalmoplegia interna (выпаде­ние функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ех-terna. При поражении самого n. oculomotorii тоже не всегда на­блюдается картина полного его паралича; возможно более огра­ниченное выпадение функций вследствие нарушения проводи­мости лишь части волокон нерва.

Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двухсторонних и притом обширных надъядерных процессах, вы­ключающих центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двухсторонняя офтальмоплегия цен­трального типа, так как по аналогии с большинством двигатель­ных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию.

Рис. 37. Схема движений глазных яблок при сокращении наружных мышц.

R. ext, — m. rectus externus (VI n.); О. sup. — m. obliquus superior (IV n.); R. inf. — m. rectus inferior (III n.); R. int. — та. rectus internus (III n.); R. sup. — m. rectus superior (III n.); О. inf. — m. obliquus inferior (III n.).

При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при поражении m. levatoris palpebrae superioris (III нерв) виден птоз — опущение верхнего века[19]; расходящееся косоглазие ука­зывает на недостаточность m. recti interni (III нерв), сходяще­еся — на недостаточность m. recti externi (VI нерв).

Существенно указание больного на имеющееся у него двое­ние в глазах (диплопию) — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной на­ружной мышцы глаза.

При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напом­ним, что диплопия возникает или усиливается при взгляде в сто­рону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внут­ренних прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной пло­скости, а других мышц — в вертикальной или косых плоско­стях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (анизокория), равно как и дефор­мация их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие поражения n. oculomotorii (возможны врожденные особенности, последствия пере­несенной травмы глаза или воспалительного процесса, асим­метрия симпатической иннервации и т.д.).

В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая голо­вой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец исследую­щего, молоточек).

Чрезвычайно важным является исследование зрачковой реак­ции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сна­чала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Для обнаружения содружественной реакции один глаз ис­следуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом на­блюдается при этом расширение зрачка: при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное сочувствен­ное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Весьма удобной для исследования световых реакций (в особенности у лежачих больных) является электрическая лампа с выключателем или карманный электрический фонарик. Полная утрата зрачковых реакций и на свет и на аккомодацию с конвергенцией называется полной неподвижностью зрачка. Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией[20] называется симптомом Аргайл-Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.