Эталон ответа к задаче № 6
1) Диагноз: Спазмофилия, скрытая форма. Рахит I начальный, период
разгара, кальциопенический вариант.
2) В госпитализации при установленном диагнозе не нуждается.
3) Препараты кальция (хлорид или глюконат) внутрь 100-150 мг/кг/сутки до купирования судорожного синдрома, затем 50 мг/кг/сутки на 7-10 дней. Назначение вит. Д3 через 4-5 дней.
Возможные ответы: препараты карбонат или цитрат кальция, особенности терапии кальциопенического варианта рахита.
Задача № 7
Мария К., 10 мес, наблюдаются повторяющиеся клонико-тонические судороги, с преобладанием клонических. Приступ начинается с подергиваний мимических мышц, затем присоединяются карпо-педальный спазм и бронхоспазм с цианозом различной выраженности продолжительностью около 15 мин. Сознание отсутствует вначале приступа. Анамнез: девочка от I беременности, протекавшей со смешанным гестозом. С рождения получает искусственное вскармливание, прикорм с 6 мес. - каши, овощное пюре, кефир. Вит Дз - профилактические дозы. В 4 мес. лечение рахита с курсовой дозой 150 тыс. ME. Семейный анамнез: мать - русская, отец — африканец.
Объективно: Рахит III, период разгара, симптомы нервно–мышечной возбудимости (симптомы Хвостека, Труссо, Люста повышены).
1) Сформулируйте предварительный диагноз 2)Определите стандарт обследования и его величины. 3)Назначьте неотложную терапию на догоспитальном и госпитальном этапе.
Эталон ответа к задаче № 7
1) Спазмофилия, явная форма, эклампсия. Рахит III, период разгара, кальциопенический вариант, рецидивирующее течение. Группа риска: дефицит α1- гидроксилазы.
2)
Проба Сулковича - отриц.
l ЭКГ - удлинение комплекс QT.
l Рентгенография трубчатых костей - гиперплазия остеоидной ткани с нарушением оссификации с полоской обызествления в метафизе.
l Кровь: кальций < 1,9 ммоль/л, фосфор - норма, щелочная фосфатаза > 300 ЕД.
Возможные ответы:
- Снижение активности α1-гидроксилазы Д3 тиреокальцитонина и
уровня 1,25(ОН)2Д3.
- Увеличение активности паратгормона, вит.Дз и 25(ОН)Д3.
3)Неотложная помощь:
На дому:
· 10% раствор глюконата кальция 100-150 мг/кг после разведения его 5% раствором декстрозы (глюкозы) в 2 раза. КОНТРОЛЬ ПУЛЬСА.
· При продолжающихся судорогах - в/м 25% р-р магния сульфата 0,2
мл/кг или 0,5% р-р диазепама (седуксена) 0,05 мл/кг.
В стационаре:
· При судорожном синдроме 10% р-р глюконата кальция в/в: медленно, разведенного в раза 5% р-ром декстрозы (глюкозы) и 0,9% раствора натрия хлорида до купирования судорог из расчета : 0,5- 1,0 ммоль/кг (в 1 мл 10% р-ра глюконата кальция содержится 0,3 ммоль кальция). ПОД КОНТРОЛЕМ ПУЛЬСА ИЛИ ЭКГ.
· Сульфат магния и диазепам - см. выше.
· Возможно введение в/в медленно натрия оксибутирата 50-100 мг или дроперидола 0,25% - 0,1 мг/кг.
· При купировании судорог - глюконат кальция 50 мг/кг сутки до исчезновения симптомов гипокальцийемии, лечение рахита, кальциопенического варианта.
Задача № 8
Катя Д., 1 год 3 мес., поступила в клинику с жалобами на раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита, периодическую тошноту, непостоянные миграционные боли в животе и отсутствие стула в течение 2-х дней, учащенное, обильное мочеиспускание.
Анамнез: известно, что с 11 мес. возраста девочка получала лечебную дозу вит. Дз (800 ЕД) в течение 1 мес., после чего была рекомендована профилактическая доза вит. Дз в виде масляного р-ра, но родители (ошибочно) давали по 2 капли 0,5% спиртового раствора вит. Дз.
При осмотре: выявлены бледность кожных покровов, дефицит веса 16%, увеличение лимфатических лимфоузлов, Аускультативно - приглушенность тона и функциональный систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, в легких – жесткое дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный. При пальпации живота - болезненность по ходу кишечника, более выраженная в области желчного пузыря, печень+2 см, край эластичный, безболезненный.
ОАМ - белок 0,12%о , эр - 3-5 в поле зрения, оксалатно-кальциевые соли. Проба Сулковича (++++). Биохимия крови: кальций 3,48 ммоль/л, фосфор 0,7 ммоль/л, натрий 120 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, хлориды 122 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 148 в минуту, QT-0,023, дистрофические изменения в миокарде.
1) Сформулируйте диагноз.
2) Укажите показания, определяющие лечение ребенка в стационаре.
3) Назначьте неотложную терапию.
Эталон ответа к задаче № 8
1) Гипервитаминоз Дз, средней тяжести, острое течение.
2) Показания к госпитализации – нарушения ритма сердца.
3) Неотложная терапия:
Ограничение продуктов, содержащих вит Дз и кальций.
· Удаление кальция из желудочно-кишечного тракта, если прием вит Дз не прекращался - вазелиновое масло внутрь, 3% хлористый аммоний 1 ч.л. х 3 раза в сутки.
· Детоксикация:
- форсированный диурез - 5% р-р декстрозы (глюкозы) и 0,9% р-р хлорида натрия в соотношении 2:1 (внутрь и в/в) до 100-200 мл/кг/сутки с в/м введением фуросемида (лазикса) 1-2 мг/кг/сутки;
- преднизолон 1-1,5 мг/кг/сутки 8-12 дней без учета ритма;
- кальцитонин 150-75 ME под контролем кальция через 8 часов в течение 2-3 дней;
- бифосфанаты (динатрий памидромат) 30-60 мг/сутки до нормализации Са крови;
- вит А, Е, группы В (1,2,6,12) и С;
- стабилизация цитомембран - дитиоловые соединения (унитиол).
Задача № 9
Таня К., 3 года поступила в приемное отделение на 2-ой день болезни с жалобами на повторную обильную рвоту, не приносящую облегчения и задержку стула. Заболеванию предшествовало беспокойство, анорексия, боли в животе без определенной локализации и нарастающая вялость. Подобные приступы рвоты с 2-х лет повторялись неоднократно, особенно при употреблении мясной и жирной пищи.
Из анамнеза жизни известно, что у девочки отмечается повышенная возбудимость, эмоциональная возбудимость, ускоренное развитие психики и речи, медленная прибавка в весе. У отца – ожирение и желчекаменная болезнь, у матери – гипертония. По линии отца есть родственники с сахарным диабетом 2 типа.
При осмотре: эмоциональный тонус снижен, масса тела 13 кг, длина 90 см. Изо рта запах «прелого» сена. Кожные покровы - умеренная бледность. Подкожно-жировой слой снижен. Изменений со стороны легких и сердца не выявлено.
Проведено обследование: ОАМ - ацетон (+++), сахар не обнаружен. Биохимия крови: сахар 3,5 ммоль/л, мочевая кислота 0,6 ммоль/л.
1) Сформулируйте предварительный диагноз. 2)Определите показания к госпитализации.3)Назначьте неотложную терапию.