Анестезиологическая тактика при перитонитах
Нарушения гомеостаза у детей с перитонитами имеют все черты, присущие гнойно-септическим заболеваниям, однако наиболее выражены нарушения вводно-электролитного обмена в связи с секвестрацией жидкости в просвет желудочно-кишечного тракта. Процессы, протекающие более 2‑х суток, вызывают выраженную дегидратацию и гиповолемию. Интоксикация бывает массивной, особенно при вовлечении большой площади брюшины. Некупированные до операции грубые нарушения гомеостаза могут привести к возникновению критических нарушений гемодинамики во время вмешательства под воздействием дополнительной хирургической агрессии и ограничения механизмов ауторегуляции, блокированных препаратами, применяемыми в ходе анестезии. Развивающиеся в этих условиях септический шок, респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность являются причинами летальных исходов.
Предоперационная подготовка включает в себя:
1. Декомпрессия желудка постоянным толстым назогастральным зондом с периодической проверкой его проходимости и учётом характера и количества зондовых потерь.
2. Снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр с помощью антипиретиков.
3. Купирование болевого синдрома (при установленном диагнозе!), достигается введением наркотических анальгетиков.
4. Антибактериальная терапия осуществляется антибиотиками из группы бета–лактамов широкого спектра действия в сочетании с метронидазолом; аминогликозиды использовать до операции нежелательно, ввиду их синергизма с антидеполяризующими релаксантами: следует помнить, что сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами нефротоксично, и не использовать его при невосстановившемся диурезе!
5. Гипосенсибилизирующая терапия проводится супрастином, димедролом, пипольфеном или их аналогами в возрастных дозах.
6. Ангиопротекторная и антиоксидантная терапия включает в себя: витамин С(acidum ascorbicum) – 50 мг/кг, троксевазин(troxevasin) (витамин Р) – 0,2 мл/кг, дицинон(calcium chloratum) 12,5%–0,2 мл/кг и адроксон(adroxonum) – до 1 года 0,1 мл/кг, старше – 0,05 мл/кг (все дозы для однократного введения!), в/м витамин Е – до 75 мг/кг или аевит(aevitum), глюконат кальция(calcium gluconatum) – 0,5 мл/кг. При крайне тяжелом состоянии больного следует переходить на глюкокортикоидные ангиопротекторы; при этом дицинон, адроксон и троксевазин не вводятся.
7. Антипротеазные препараты применяются в тяжёлых случаях (можно до устранения гиповолемии), доза их по контрикалу(contrikal) – 1 тыс. ЕД/кг каждые 8 часов, лучше вводить их в растворах коллоидов (плазма, , декстраны) инфузионно.
8. Кардиотропная терапия показана только при тяжелых нарушениях гемодинамики – сердечные гликозиды, дофамин(dofaminum) – 5-10 мкг/кг в мин. (при шоке – до 20 мкг/кг/мин или возможен переход на адреналин(adrenalini hidrochloridum) начиная с 0,05 мкг/кг/мин).
9. Инфузионная терапия – основной компонент предоперационной подготовки, её длительность и объемы представлены в таблице.
| Фаза перитонита | Длительность подготовки | Объем инфузий |
| Реактивная | 2 часа | 1/6 ЖП (ФП) |
| Токсическая | 3–4 часа | ¼ ЖП (ФП) |
| Терминальная | до 5–6 часов | 1/2 ЖП (ФП) |
ЖП – жидкость поддержания или физиологическая суточная потребность.
Инфузионные среды:
а) натрий содержащие коллоиды (плазма, альбумин, протеин, полиглюкин ГЭК);
б) натрий содержащие кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, рингер-лактат);
в) 5–10% растворы глюкозы с хлористым калием и инсулином, а также дезагрегантами.
Соотношение натрий содержащих растворов к глюкозированным у младших детей 1 : 3(2), у старших 1 : 2(1) в зависимости от концентрации натрия в плазме. Коллоидные растворы должны составлять не менее 50% от натрий содержащих, а в тяжелых случаях до 100%. Скорость введения глюкозы (по сухому веществу) – 0,25–0,3 г/кг в час, соотношение инсулина к вводимой глюкозе в ЕД/г сухого вещества.
При олигоанурии у младших детей – 1 : 4, у старших детей – 1 : 3. у детей до 1 года- 1:5.
Калий в инфузионные среды не добавлять из-за невозможности исключить в эти сроки развития острой почечной недостаточности! При восстановлении диуреза калий назначается из расчета не менее 3–4 ммоль/кг в сутки и равномерно распределяется по растворам глюкозы в течение суток (скорость введения калия не должна превышать 0,25 ммоль/ кг в час!).
Стартовая скорость инфузии –до 0,5 мл/кг/мин (в течение первых 10-15 минут) с последующим АД-контролем. В дальнейшем, при повышении ЦВД до нормальных цифр, ее уменьшают до 0,1 -0, 3 мл/кг/мин в течение первого часа инфузий. При умеренных нарушениях гемодинамики характер стартового раствора не имеет значения. При явлениях гиповолемии стартовый раствор – натрий содержащий коллоид, при явлениях выраженной гиповолемии (нарушения периферической перфузии, олигурия, отрицательное ЦВД) стартовая инфузионная терапия проводится, исходя не из объемных расчетов, а из скоростных, стартовый раствор – натрий содержащий коллоид (альбумин, декстраны гидроксиэтил-крахмал), начальная скорость – 0,5-0,75 мл/кг/мин. Продолжительность начального этапа инфузии – 10–15 мин., после чего измеряется ЦВД при сохранении отрицательного ЦВД следует повторить цикл. Улучшение цвета кожи и положительные значения ЦВД служат сигналом для уменьшения скорости инфузии на 30–40%; далее нужно переходить на обычные расчеты объемов и скоростей. При отсутствии коллоидов можно использовать любые солевые полиионные растворы. Если ЦВД становится положительным, а явления периферического спазма не уменьшаются, то следует вводить спазмолитики (можно ганглиоблокаторы); условием является нормальный уровень АД. Если после их применения вновь падает ЦВД до отрицательных значений, нужно вновь повторить быструю инфузию (не передозировать декстраны!).
Об эффективности предоперационной подготовки судят по улучшению показателей гемодинамики, восстановлению эффективного диуреза (не менее 1,5 мл/кг в час), снижению температуры тела и уменьшению тахикардии и/или одышки, все эти данные в обязательном порядке должны быть отражены в истории болезни.
Анестезиологическое обеспечение операционного периода:
1. При неосложненных формах острого аппендицита, а также местном перитоните можно использовать аппаратный масочный фторотаново-закисно-кислородный наркоз, если нет противопоказаний или различные варианты внутривенного наркоза с сохранением спонтанного дыхания и с возможной интубацией трахеи.
2. При осложненных формах (распространенный диффузный, разлитой, тотальный перитонит), сопровождающихся тяжелым состоянием, показан эндотрахеальный наркоз с миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), предпочтение следует отдавать неингаляционным анестетикам (атаралгезия, различные варианты нейролептаналгезии) в комбинации с закисью азота или без нее. Применение закиси азота не желательно при выраженном парезе кишечника, так она диффундирует из крови в газовые пузыри над уровнями жидкости, усиливает перерастяжение кишечной трубки.
3. Эпидуральная блокада во время операции либо не применяется совсем, ввиду сохраняющейся гиповолемии, но в случаях ее применения объем и темп инфузий увеличивается на 20–25%.
4. ИВЛ желательно проводить в режиме умеренной гипервентиляции. МОД у детей рассчитывается по массе тела (М) в литрах. До 5 лет – МОД = 0,13М + 0,83, старше 5 лет по формуле Дарбиняна: МОД = 0,1 + 1. Превышение значения МОД>25% не желательно (дыхательный алкалоз, артериальная гипотония, гипоперфузия мозга). Piр не должно превышать 20 см. водного столба, иначе нарушается соотношение – вентиляция/перфузия и угнетается рефлекс Геринга–Брейера, затрудняя восстановление спонтанного дыхания. Оптимальные значения I:E = 1 : 1,5 (1 : 2). Оптимальные значения FiO2 0,3–0,5, если насыщение гемоглобина крови не менее 96%, при гипоксемии и анемии FiO2 можно увеличивать до 0,8 - 1,0. PEEP физиологическое т.е. 2-3см.вод.ст.
5. Инфузионное обеспечение направлено на продолжение восполнения дефицита жидкости и внутрисосудистого объема; необходимость применения коллоидов диктуется уровнем ЦВД (оптимальное ЦВД = 4–6 см вод. ст., оптимальный диурез – не менее 1,5 мл/кг в час), скорость инфузии в пределах 15–20 мл/кг в час, энергетическая поддержка не должна прерываться по ходу операции и может проводиться 10% раствором глюкозы (возможна параллельная инфузия) с калием и инсулином со скоростью 0,25–0,3 г/кг в час. При низком сердечном выбросе (септический шок) рекомендуется использовать инотропную поддержку (допамин(dopaminum, hidroxytamin) 5 - 10 мкг/кг-мин а при необходимости и более).
6. По окончании операции не следует стремиться к быстрому переводу больных на спонтанное дыхание и экстубации. Продленная ИВЛ показана при длительности операции более 2 часов, при использовании наркотических анальгетиков (промедол (trimeperedini hidrochloridum), морфин(morphini hidrochloridum), при грубых нарушениях гемодинамики и газообмена во время вмешательства и после него, недовосполненный объем циркулирующей крови (ОЦК), развившаяся гипотермия, релапаротомия.