Нейролитическая блокада

Нейролитические блокады показаны при сильной, неустранимой боли, обусловленной злокачественной опухолью. Иногда их выполняют при рефрактерной невралгии и, значительно реже,— при заболеваниях периферических артерий. Нейролитические блока­ды влекут за собой значительный риск развития ос­ложнений, поэтому отбор больных должен быть особенно строгим. Более того, эффект блокады вре­менный: спустя недели или месяцы рецидивирует первоначальная боль или возникает новая (цент­рального происхождения). Временную деструкцию нервного волокна или узла можно обеспечить с по­мощью инъекции этанола или фенола. Эти хими­ческие соединения не обладают избирательностью и в равной мере воздействуют на висцеральные, чувствительные и двигательные волокна. Этанол (50-100 %) вызывает экстракцию фосфолипидов из мембраны и преципитацию липопротеинов в аксо­нах и шванновских клетках, в то время как фенол (6-12 %) приводит к коагуляции белков. Во время введения этанол вызывает сильную боль. Для бло­кады периферических нервов этанол можно исполь­зовать неразведенным, тогда как для симпатической блокады, когда необходимы большие объемы, его вводят в сочетании с бупивакаином в соотношении 1: 1. Во время введения ни водный раствор фенола (6-8 %), ни его раствор в глицерине не вызывают боли. Используют 12 % раствор фенола в рентгено-контрастном препарате. Криоаналгезия — еще одна методика временной нейролитической блокады (см. гл. 24). В некоторых центрах применяют чрес-кожную радиочастотную коагуляцию нервов.

Любой нейролитической блокаде должна пред­шествовать диагностическая блокада с приме­нением местных анестетиков. Диагностическая блокада позволяет выявить механизм боли и про­гностически оценить эффективность нейролити­ческой блокады. Непосредственно перед введением нейролитического препарата следует снова ввести местный анестетик. Целесообразно использовать рентгеноскопию или компьютерную томографию с применением рентгеноконтрастных препаратов. После введения нейролитического препарата иглу вначале нужно промыть физиологическим раство­ром или продуть воздухом, а только потом извлечь: этот прием позволяет предупредить повреждение поверхностных тканей.

Нейролитические методики чаще всего исполь­зуют для блокады чревного сплетения, пояснично­го отдела симпатического ствола и надчревного сплетения при злокачественных опухолях, но мо­гут применять и для блокады соматических и че­репных нервов, и даже для центральной блокады. Большинство специалистов предпочитает приме­нять этанол для блокады чревного сплетения, а фенол — для блокады поясничного отдела симпа­тического ствола. При субарахноидальной нейро­литической блокаде вводят очень малые объемы препарата (0,1 мл). Больному придают такое поло­жение, чтобы в спинномозговом канале препарат оставался на уровне введения, а его воздействие ограничивалось зоной задних рогов спинного моз­га. Следует учитывать, что этанол является гипо-барическим раствором, а раствор фенола в глице­рине — гипербарическим.

Фармакотерапия

Для устранения болевого синдрома используют такие лекарственные препараты, как ингибиторы циклооксигеназы, опиоиды, антидепрессанты, нейролептики, кортикостероиды и противосудо-рожные. Следует также отметить системное при­менение местных анестетиков. Ингибиторы цик­лооксигеназы рассматриваются ниже — в разделе, посвященном послеоперационной боли. Опиоиды используют главным образом для лечения острой среднеинтенсивной и сильной боли, а также при боли, обусловленной злокачественными новообра­зованиями; эта группа препаратов рассматривает­ся в гл. 8 и в настоящей главе.

Антидепрессанты

Дозы этих препаратов, применяемые для аналгезии, ниже, чем дозы, дающие антидепрессивный эффект. Оба эффекта обусловлены блокадой пресинапти-ческого захвата серотонина, норадреналина или обоих нейромедиаторов (см. также гл. 27). Препара­ты, которые эффективно блокируют обратный за­хват серотонина, обладают наиболее выраженной аналитической активностью. Антидепрессанты по­казаны главным образом при нейропатической боли, например при постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии. Они потенцируют действие опиоидов и нормализуют сон.

Препараты отличаются главным образом свои­ми побочными эффектами (табл. 18-9), которые обусловлены следующими механизмами: 1) блока­да м-холинорецепторов вызывает сухость во рту (ксеростомию), нарушения аккомодации, задерж-

ТАБЛИЦА 18-9.Антидепрессанты

Препарат	Блокада обратного захвата норадреналина	Блокада обратного захвата серотонина	Седатив-ный эффект	Антихолин- ергическое действие	Ортостати- ческая гипо- тония (выра- женность)	Период полу- жизни (ч)	Суточная доза (мг)
Дезипрамин (норпрамин)	++++	+++	Слабый	Слабое	Слабая	12-50	50-300
Нортриптилин (памелор)	++	+++	Умеренный	Умеренное	Слабая	15-90	40-150
Имипрамин (тофранил)	++	++++	Умеренный	Умеренное	Высокая	6-20	75-400
Амитриптилин (эливел)	++	++++	Сильный	Сильное	Умеренная	30-40	25-300
Тразодон (дезирел)	+	+++	Умеренный	Слабое	Умеренная	3-9	150-400
Флуоксетин (прозак)	+	++++	Слабый	Умеренное	Слабая	160-200	20-80
Доксепин (синекван)	+	++	Сильный	Умеренное	Умеренная	8-24	75-400

ку мочи и запоры; 2) блокада гистаминовых рецеп­торов (H₁ и H₂) дает седативный эффект и вызывает повышение рН в желудке; 3) блокада α-адрено-рецепторов проявляется ортостатической гипо­тонией; 4) хинидиноподобный эффект (особенно у амитриптилина).

Все антидепрессанты подвергаются интенсив­ному метаболизму в печени (так называемый эффект первого прохождения) и в значительной степени связываются белками. Препараты в боль­шинстве своем липофильны и имеют большой объем распределения. Период полусуществования в фазе элиминации варьируется от 1 до 4 дней. Мно­гие антидепрессанты имеют активные метаболиты.

Нейролептики

Некоторые врачи считают, что нейролептики по­зволяют устранить рефрактерную нейропатичес-кую боль. Препараты особенно эффективны при выраженном возбуждении и психозе. Наиболее час­то используются флюфеназин, галоперидол, хлор-промазин и перфеназин. Механизм действия обус­ловлен блокадой дофаминергических рецепторов в мезолимбической области. К сожалению, блокада дофаминергических рецепторов нигростриарной системы служит причиной экстрапирамидных рас­стройств, которые проявляются маскообразным выражением лица, семенящей походкой, симпто­мом "зубчатого колеса" и брадикинезией. У некото­рых больных развиваются острые дистонические реакции в виде окулогирного криза и кривошеи. К медленно развивающимся побочным эффектам относят акатизию (двигательное беспокойство) и позднюю дискинезию (непроизвольные хореоа-тетоидные движения языка, сосательные движе­ния, дистонические движения туловища). Подобно антидепрессантам, большинство нейролептиков оказывают антигистаминное, антихолинергичес-кое (блокада м-холинорецепторов) и антиадренер-гическое (блокада α-адренорецепторов) действие.