Кровотечение из органов пищеварительного тракта

Кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта — нередкое осложнение заболеваний, частота которых составляет 50—100 на 100 000 населения; у мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Насчитывается более 100 возможных причин кровотечений, что определяет их клиническое разнообразие. Во всех случаях оно представляет либо непосредственную угрозу для жизни, либо значительно утяжеляет течение основного заболевания и во всех случаях требует принятия срочных мер.

Наиболее частые причины кровотечений: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматические язвы и эрозии слизистой оболочки, синдром Маллори-Вейса, варикозное расширение вен пищевода и желудка, опухоли, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы, геморрой, болезни крови, первичное пора­жение сосудов и врожденные вазопатии (болезнь Ослера), воспалительные заболевания.

Иногда источник кровотечения установить не удастся. Нередко кровотечение бывает первым симптомом заболевания. Это могут быть рвота алой кровью или кофейной гущей, наличие свежей крови в кале или мелена. В других случаях кровотечение протекает скрыто и про­является признаками малокровия и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до коллапса. При этом отмечаются нарастающая слабость, жажда, бледность кожных покровов и слизистых обо­лочек, холодный пот, тахикардия, головокружение, «мушки» перед глазами, падение АД. При хронических скрыто протекающих кро­вотечениях на первый план выступают признаки немотивированной анемии, нередко нарастающей, что заставляет заподозрить кровотечение. Ориентировочно заподозрить локализацию источника крово­ечения можно путем визуальной оценки рвотных масс: алая кровь, «кофейная гуща» — верхний отдел, об этом же свидетельствует мелена; стул с алой или свежей кровью - источником является толстая кишка. Часто повторяющиеся кровотечения служат причиной гипохромной железодефицитной анемии. Следует помнить о том, что в течение первых суток кровотечения показатели гемоглобина и эритроцитов могут быть выше, чем через 1 или 2 сут., когда происходит пополнение ОЦК тканевой жидкостью. После кровотечения, прежде всего язвенного, болевой синдром может исчезнуть или ослабеть. При явной клинической картине кровотечения или подозрении на него (расстройства гемодинамики) больной должен быть госпитализирован и хирургиче­ский стационар. Летальность при массивных кровотечениях составляет 5-10%.

Диагностика кровотечений строится по классическому образцу: жалобы, анамнез, осмотр больного, лабораторно-инструментальное обследование. При сборе анамнеза устанавливают возможные причины кро­вотечения, наследственность, стрессовые ситуации, прием лекарственных средств и т.д. Осмотр больного позволяет заподозрить заболевания, которые могут послужить причиной кровотечения, - печеночные знаки, телеангиэктазии, признаки синдрома Пейтца-Егерса и др, Необходимы осмотр заднего прохода и пальцевое ректальное исследование.

Лабораторные исследования: полный клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, электролиты, газовый состав крови.

Инструментальные исследования: ЭГДС, ректороманоскопия, колоноскопия, по показаниям рентгенологическое исследование - обзорный снимок брюшной полости, исследование пищевода, желудка, ирригоскопия, КТ. При необходимости - ангиография и радиоизо­топное исследование с использованием меченых эритроцитов.

Признаками высокого риска тяжести течения кровотечения являются: обильная рвота кровью, мелена, продолжающиеся, несмотря на лечебные мероприятия, повторные кровотечения, возраст больных старше 60 лет, тахикардия, АД менее 100 мм рт.ст. с тенденцией к его понижению, наличие выраженной соматической патологии, наличие на дне язвы артериального сосуда, свежего тромба на дне язвы с признаками продолжающегося кровотечения, варикозно-расширенные вены пищевода и желудка с признаками кровотечения. Прогностически благополучнее (низкий риск кровотечения) при возрасте больных менее 60 лет, отсутствие мелены при рвоте «кофейной гущей», отсутствие признаков продолжающегося кровотечения при эндоскопиче­ском исследовании, нормальные показатели гемодинамики и гемо­глобина, отсутствие выраженной патологии внутренних органов.

Для оценки степени кровопотери важным показателем является ОЦК. В зависимости от объема кровопотери выделяют 4 степени ее тяжести: легкую (дефицит ОЦК менее 20%), среднюю (дефицит ОЦК 20-30%, уровень гемоглобина около 70 г/л), тяжелую (дефицит ОЦК 30-40%, гемоглобин снижен до 50 г/л) и крайне тяжелую (дефицит ОЦК более 40%, уровень гемоглобина менее 50 г/л, сознание часто отсутствует).

Возможна оценка тяжести желудочно-кишечного кровотечения в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК (табл. 1).

Консервативное лечение больных с кровотечением из пищеварительного тракта

А. Общие принципы и методы лечения

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

· остановку кровотечения и восполнение кровопотери;

· профилактику рецидивов кровотечения;

· профилактику и лечение возможных осложнений, связанных с кровопотерей (сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия);

· лечение основного заболевания, обусловившего развитие кровотечения.

Оценка тяжести желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от объема кровопотери и дефицита ОЦК

Степень тяжести	Объем кровопотери, л	Дефицит ОЦК, %
I	1,0-1,5	<20
II	1,5-2,5	20-40
III	>2,5	40-70

При незначительном кровотечении и стабильной гемодинамике, нормальных показателях ОЦК и гемоглобина проводят эндоскопическое исследование, склерозирующую эндоскопическую и медикаментозную терапию (см. ниже).

Больным с массивным кровотечением и гемодинамическими расстройствами, особенно с признаками гиповолемического шока, сразу же должен быть установлен катетер для внутривенных инфузий и начаты лечебные мероприятия по остановке кровотечения, воспол­нению ОЦК, нормализации показателей свертываемости крови, ге­моглобина и гемодинамики; в мочевой пузырь необходимо ввести катетер для контроля за мочеотделением.

1. Массивная инфузионная терапия

а. При отсутствии донорской крови, особенно на догоспитальном этапе, показано введение (внутривенное, а иногда и внутриартериальное) кристаллоидных и коллоидных плазмозамещающих растворов: 0,9% изотонического раствора хлорида натрия с 5% декстрозой, 4-5% изотонического раствора альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, растворов Рингера-Локка и Хартмана, препаратов желатина (желатиноль и др.) и гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, инфукол и др.), полиглюсоля и др.

С целью более устойчивого увеличения ОЦК следует одновременно применять кристаллоидные и коллоидные растворы, причем в более легких случаях их соотношение должно быть 2:1, а в более тяжелых -1:1. Общая доза средств трансфузионной терапии должна превышать объем кровопотери на 20-30%, а иногда и больше. Если после инфузии плазмозаменителей (500-1000 мл) не отмечается стабилизации АД, показано в/в введение допамина (2-10 мкг/кг/мин) или добутамина(5-20 мкг/кг/мин). При отсутствии склонности к тромбообразованию - внутрь до 10 г раствора аминокапроновой кислоты.

б. При возникновении шока и уровне гемоглобина ниже 100 г/л - переливание крови (желательно свежей) или эритроцитарной массы (возможно повторно) до стабилизации гемодинамики (АД 90-100 мм рт.ст.) и повышения уровня гемоглобина в крови до 100 г/л.

в. При наличии признаков понижения свертываемости крови - трансфузия свежезамороженной плазмы (500-1000 мл в/в струйно), витамин К (15-30 мг/сут. внутрь или 15 мг в/м) и викасол (I мл 1 % раствора или 15 мг в таблетках).

г. В случае развития ДВС-синдрома - гепарин (20-40 тыс. ЕД/сут.) и фибринолизин (20-40 тыс. ЕД/сут. внутривенно капельно). При передозировке гепарина вводят протамина сульфат (не более 50 мг в/в в течение 10 мин), а при наличии признаков повышенной фибринолизной активности – аминокапроновая кислота (5-30 г/сут. Внутрь в 3-4 приема или до 5 г в течение 1 ч в/в капельно, а затем по 1 г/ч).

При тромбоцитопении - переливание тромбоцитной массы. При массивной трансфузионной терапии необходимо осуществлять контроль за рН крови и в случае развития ацидоза к проводимой терапии добав лять бикарбонаты (около 40 мэкв).

2. Гемостатическая терапия

А. Лекарственная терапия:

- транексамовая кислота (350-500 мг в/в или в/м) 1-2 раза в сутки (максимальная суточная доза 2 г) в течение 3 сут. при условии, что у больного ранее не было тромбоэмболических осложнений, так как препарат обладает антифибринолитической активностью, ингибирует связывание плазминогена, активирует превращение плазмина в фибрин;

- этамзилат (стимулирует образование тромбоцитов, тромбопластина и III фактора свертывания крови; вводят 250 мг в/п), или менадион (аналог витамина К, повышает свертываемость крови за счет выработки в печени ряда факторов свертывания крови; вводят по 0,01-0,015 г в/м 1 раз в сутки), или секретин (особенно при необильных эрозивно-язвенных кровотечениях, внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе фруктозы в дозе 800 ЕД или 12 ЕД на 1 кг массы тела в сутки);

- соматостатин и его аналоги (сандостатин, октреотид, сталамин, соматофальк и др.) тормозят желудочную секрецию, уменьшают выделение гастрина, усиливают агрегацию тромбоцитов, снижают АД в сосудах брюшной полости. Например, октреотид применяют п/к или в/в капельно по 300 мкг/сут, на 0,9% растворе хлорида натрия, вводят в 2 приема, максимальная доза 1 мг/сут.; соматостатин вводят в виде непрерывной инфузии в дозе 250 мкг/ч, продолжительность введении не менее 48 ч.

Б. Эндоскопические методы: склерозирующая электро-, термокоагуляция и лазерная коагуляция.

Вазопрессин и триглицил-вазопрессин противопоказаны больным стенокардией. При применении указанных препаратов всем больным следует назначать нитроглицерин в дозе 10 мг/сут. и вводить его чрескожно капельно в несколько приемов под контролем АД и ЧСС.

Студент должен знать:

1. Определение ЯБ и классификация язвенных поражений желудка и 12п. кишки.

2. Этиопатогенез. Особенности при различных локализациях дефекта

3. Основные клинические диагностические критерии ЯБ. Особенности болевого синдрома в зависимости от локализации язвы.

4. Обязательные и дополнительные методы лабораторного обследования.

5. Инструментальные диагностические критерии ЯБ (рентгенологические, эндоскопические), определение секреторной активности желудка.

6. Дифференциальная диагностика по ведущему синдрому (болевой синдром с локализацией в эпигастрии, синдром диспепсии).

7. Принципы лечения ЯБ. Схемы эрадикационной терапии НР 1 и 2 линии. Контроль эффективности.

8. Осложнения ЯБ.

9. Абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

10. Диспансеризация больных с ЯБ. Противорецидивное лечение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Выявить у пациента клинические признаки ЯБ.

2. Провести дифференциальную диагностику с хр. гастритами, панкреатитом, раком желудка, неязвенной диспепсией.

3. Назначить обследование для подтверждения диагноза ЯБ.

4. Сформулировать диагноз по классификации.

5. Назначить лечение больному ЯБ.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ СОБЕСЕДОВАНИЯ:

- Синдром функциональной диспепсии: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

- Хронический гастрит: определение, этиология, классификация (1996), дифференциальный диагноз, лечение, профилактика. Прогноз. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация.

- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: этиологические факторы, особенности патогенеза, клиники, диагностики, лечения, диспансеризация, профилактика. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, лечебная тактика, профилактика. Прогноз. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация.

УЧЕБНАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ

Обучение проводится на базе терапевтических отделений ГКБ №8. Главными методами обучения являются самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, детальный клинический разбор больных с последующей оценкой результатов параклинических методов исследований: лабораторно-биохимического, рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического, морфологического, радиоизотопного и иммунологического (защита истории болезни проводится каждым обучающимся студентом). Студенты активно участвуют в проводимых в клинике клинических и патологоанатомических конференциях, консилиумах, курируют больных в составе «врачебных бригад» и оформляют академическую историю болезни (общепринятая схема истории болезни прилагается).