Исследование сердечно-сосудистой системы
При осмотре области сердца патологии не выявлено. Грудная клетка в области сердца не деформирована. Патологических пульсаций в прекардиальной и эпигастральной областях не обнаружено. Верхушечный толчок ограниченный, локализуется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца: ритм правильный. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов и акцентов нет. ЧСС-72 уд/мин.
Исследование органов желудочно-кишечного тракта.
Язык чистый, влажный, розовый, на средних отделах языка – незначительное количество белого налета. Слизистая зева не изменена, отеков и гиперемии нет. Конфигурация живота правильная, обе половины живота симметрично участвуют в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации расхождения прямых мышц живота, грыж, поверхностных опухолевидных образований не обнаружено, выражено напряжение мышц брюшной стенки в районе послеоперационной раны, отмечена незначительная болезненность. Остальные участки живота безболезненны, напряжение мышц брюшной стенки не выражено. Проведение глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско невозможно в связи с послеоперационным состоянием больного. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультативно слышны ритмичные кишечные шумы. При пальпации край печени не выступает из-под края реберной дуги.
Исследование мочевыделительной системы.
Патологии со стороны органов мочевыделительной системы не наблюдается. Почки не пальпируются. Симптом “поколачивания” отрицательный с обеих сторон.
Исследование эндокринной системы
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы отрицательные.
Status localis
На передней брюшной стенке по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 15 см, без воспалительных изменений, умеренноболезненный.
Предварительный диагноз
Киста малого таза (сероцеле).
План обследования:
1) ОАК
2) ОАМ
3) ЭКГ
4) Кал на яйца глистов
5) Биохимическое исследование крови
6) УЗИ органов брюшной полости
7) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости:
обзорная рентгенограмма.
8) МРТ органов малого таза
9) Гистологическое
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
ОАК 09.12.11 12.12.11
эритроциты – 4,91 4,91
Hb - 124 134
цветной показатель - 25,3 27,4
тромбоциты - 197 192
лейкоциты - 20,3 9,5
базофилы - 0 0
эозинофилы -
палочкоядерные - %, 3 4
сегментоядерные - % 82 62
лимфоциты - % 13 23
моноциты - % 2 5
СОЭ - мм/ч 34,8 6
Заключение: в ОАК от 09.12.11 Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ; в ОАК от 12.12.11 патологии не выявленно.
ОАМ от 06.12.11
цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
удельный вес – 1025 г/л
прозрачная
белок – отр
сахар отр
эпителиальные клетки плоские 2-3 в поле зрения
лейкоциты 2-1 в поле зрения
слизь отр
Заключение: патологии не выявлено.
Биохимический анализ крови от 21.09.02
Общий белок 71 г/л
Билирубин общий 39,1 мкмоль/л
Глюкоза 4,18 ммоль/л
АлТ 15 МЕ
АсТ 14 МЕ
Амилаза 47U/L
Креатинин 0,5 ммоль/л
К 4,17 ммоль/л
Na 133,7 ммоль/л
Cl 107,0 ммоль/л
Заключение: гипербилирубинемия.
ЭКГ от 03.11.11
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 140 в мин., диффузные метаболические нарушения в миокарде.
Узи органов брюшной полости 18.11.11
Заключение: увеличение печени, гидронефроз с обеих сторон, эхопризнаки диспанкреотизма.
МРТ органов малого таза от 18.10.11
Заключение: крупная киста малого таза ( предположительно киста левого яичника). Гиперплазия эндометрия.
Гистологическое исследование от 11.11.11
Заключение:
Морфологическая картина характерна для тератобластомы.
Окончательный диагноз
Киста малого таза (сероцеле).
Обоснование диагноза
Диагноз выставлен на основании:
Анамнеза заболевания: В сентябре 2011 года, в плановом порядке, выполнено УЗИ органов брюшной полости и малого таза – обнаружено объемное жидкостное образование в полости малого таза размерами до 11см., предположительно киста левого яичника. С целью дальнейшей диагностики выполнено МРТ – киста в полости малого таза. за время наблюдения киста на УЗИ сохраняется прежних размеров, в связи с чем ребенок был направлен в ОКБ№2. На контрольном УЗИ от 05.12.11г. имеет место опухолевидное образование брюшной полости. Киста левого яичника?
Был выставлен диагноз: киста левого яичника?
09.12.11 проведена операция лапаротомия, разделение спаек. Удаление кисты. На операции в брюшной полости после разделения спаек визуализируется киста с жидкостным содержимым, с тонкими стенками. Киста вскрыта, содержимое светло-желтая жидкость, объем до 600,0мл. Киста расположена слева в мезосальпинксе и под круглой маточной связкой слева.
Объективно: На передней брюшной стенке по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 10 см, без воспалительных изменений, умеренно болезненный.
Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:
1. Узи органов брюшной полости 18.11.11
Заключение: увеличение печени, гидронефроз с обеих сторон, эхопризнаки диспанкреотизма.
2. МРТ органов малого таза от 01.11.11
Заключение: образование больших размеров (тератома) со сдавлением мочеточников, двухсторонний гидронефроз. Признаки нарушения функции левой почки.
3. Гистологическое исследование от 11.11.11
Морфологическая картина характерна для тератобластомы.
Диференциальная диагностика:
Лечение:
Протокол операции №1257.1453.Диагноз опухоль брюшной полости ( тератобластома).Острая лапаротомия. Удаление опухоли. 7.10.11.
Хирург Евдокимов, ассистент Третьяков, Операционная мс Яковлева.
Под эндотрахиальным наркозом проведена срединная лапаротомия. Опухоль до пупка, плотная, занимает весь малый таз ( плотно).Прорастает стенку мочевого пузыря, шейку прорастает циркуляторно. Опухоль состоит из сосудистых коммуникаций, мочеточников , прямой кишки .опухоль удалена (16*10*12см ) на разрезе *рыбья пленка*, на шейку мочевого пузыря наложены швы, ниже
На передней брюшной стенке по срединной линии наблюдается послеоперационный шов, линейной формы, длиной 10 см, без воспалительных изменений, умеренно-болезненный.