Больные лечатся на дому

1. При гипотоническом типе ДЖВП назначаются: полноценное частое (5-6 раз в день) питание; в остром периоде болезни исключают из диеты тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, пряности, жирное мясо, сдобное тесто, консервы; не допускается жаренье пищи (диета № 5 по Певзнеру); вместе с тем больные должны получать достаточное количество желчегонных продуктов (сливки, яйца, сливочное и особенно растительное масло, фрукты, ягоды, овощи);

желчегонные средства: холосас - по 1 чайной ложке 3 раза в день, аллохол - по 1 таблетке 3 раза в день, холензим - по 0,5-1 таблетке 3 раза в день, оксифенамид - по 0,25 таблетки 3 раза в день перед едой; особенно показан при запорах желчегонный чай (цветков бессмертника 4 части, листьев трилистника 3 части, плодов кориандра 2 части, листьев мяты 2 части: одну столовую ложку смеси заваривают в 500 мл кипятка, настаивают 20 мин, процеживают, дают по 100 мл 2-3 раза в день за 30 мин до еды);

средства тонизирующего действия: экстракт алоэ (до 5 лет - по 5-10 капель, в старшем возрасте - по 1/2 чайной ложки 3 раза в день), апилак - по 0,005-0,01 г 3 раза в день под язык, настойка лимонника - по 10-15 капель 1-3 раза в день до еды, женьшень - 10-15 капель 3 раза в день до еды, экстракт элеутерококка - по 10-20 капель 2-3 раза в день до еды, пантокрин - 0,05-0,075 г 2 раза в день, витамин В1 - внутрь по 10-15 мг 3 раза в день, в/м 2,5% раствор по 0,5-1 мл 1 раз в сутки, В6 - внутрь 5-10 мг 2-3 раза в день, в/м 0,5- 1 мл 1 раз в сутки;

минеральная вода высокой минерализация (Минск 4, Ессентуки 17, Арзни) комнатной температуры;

физиопроцедуры: гальванизация, дарсонвализация, диадинамические токи на область ЖП;

лечебная физкультура, тонизирующая брюшную стенку

2. При гипертоническом типе ДЖВП назначаются:

спазмолитики: но-шпа - 1/2-1 таблетка 3 раза в день, папаверин - 0,01-0,015 г 3 раза в день, платифиллин - 0,0025-0,005 г 3 раза в день, эуфиллин - 0,05-0,1 г 3 раза в день, тифен - 0,01-0,02 г 2 раза в день, галидор - 0,05-0,1 г 2 раза в день;

седативные препараты: бромистый натрий - 2 % раствор по 1 десертной ложке 3 раза в день, настой валерианы - по 10-15 капель 3 раза в день;

физиопроцедуры: озокерит, парафин, диатермия, электрофорез новокаина, сульфата магния;

рефлексотерапия;

щадящая ЛФК (не в остром периоде).

Критерии правильности лечения: исчезновение болевого, диспептического, неврологического синдромов; нормальное функционирование желчного пузыря и протоков при повторной эхоскопии или дуоденальном зондировании.

Показания к госпитализации: неясность диагноза; невозможность обеспечения родителями всего комплекса предполагаемых обследований и лечения из-за социально-бытовых условий, низкой культуры семьи; тяжелое состояние больного; характер первичного заболевания, на фоне которого возникла ДЖВП; безуспешное лечение на дому в первые 3 дня.

Лечебные мероприятия на госпитальном этапе:

создание ребенку охранительного режима;

обеспечение строгой диеты с учетом характера течения процесса;

регулярные физиотерапевтические мероприятия;

при необходимости - пересмотр диагноза.

Реабилитация детей в период ремиссии заключается в проведении:

диспансерного наблюдения в течение 3 лет после перенесенного заболевания;

санации хронических очагов инфекции;

противорецидивного лечения после стабилизации патологического процесса: в течение 2 мес по 10 дней ежемесячно принимаются желчегонные препараты или 2 раза в неделю проводятся тюбажи (слепое зондирование); для этого ребенку дают (лучше утром) 15 мл 33 % раствора сернокислой магнезии, подогретой до 40-50°С, или 2 яичных желтка с 1 столовой ложкой сахара (можно стакан теплой минеральной воды), после чего ребенка укладывают на 1 ч на правый бок с теплой грелкой; по истечении указанного времени ребенок должен сделать 10 глубоких вдохов;

витаминотерапии (В1, В2, В6) в осенний и весенний периоды в течение 2-3 нед;

физиотерапии в весенний период года, курс - 10 процедур, выбор вида физиотерапии зависит от типа дискинезии (см. выше);

лечебной физкультуры; при исчезновении болевых, диспептических синдромов - занятия физкультурой в школе в основной группе.

Хронический бескаменный холецистит. Классификация. Диагностика: клинические симптомы 1,2,3 групп; инструментальные и лабораторные методы диагностика холецистита. Принципы лечения. Профилактика.

Хронический бескаменный холецистит - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезией и дисхолией).

Хронический бескаменный холецистит с избыточной секрецией муциновых гликопротеинов и накоплением в желчи продуктов ПОЛ.

Классификация хронического холецистита. Этиология и патогенез 1. Бактериальный ХХ (кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, эпидер-мальный и зеленящий стрептококки, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.).

2. Вирусный ХХ (вирусы гепатитов А-Е, F и G, цитомегаловирус и др.).

3. Паразитарный ХХ (описторхоз, клонорхоз, фасциолез и др.).

4. Неинфекционный ХХ («асептический», иммуногенный).

5. Ферментативный ХХ (панкреато-желчепузырный рефлюкс).

6. Невыясненной этиологии и патогенеза.

Типы дискинезий при ХХ1. С нарушением сократительной (моторно-тонической) функции ЖП: а) гиперкинез ЖП; б) гипокинез ЖП (с понижением его тонуса – гипотонией; без понижения тонуса ЖП – с нормотонией).

2. С нарушением тонуса сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей: а) гипертонус сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров.

Клинические варианты течения ХХ1. Редко рецидивирующая форма ХХ (благоприятного течения).

2. Часто рецидивирующая форма ХХ (упорного течения).

3. ХХ монотонного (безрецидивного) течения.

4. ХХ атипичного течения («маскированные» формы ХХ).

5. ХХ латентного течения.

Фазы течения1. Фаза обострения (декомпенсации).

2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсации). 3. Фаза ремиссии (стойкой, нестойкой).

Тяжесть течения1. Легкого течения. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелого течения.

Клиника:проявляется рецидивирующими приступами желчной колики, реже - постоянной тупой болью в правом подреберье. Для бескаменного холецистита более характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Нередки диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, метеоризм, нарушение дефекации (нередко чередование запора и поноса), а также раздражительность, бессонница; желтуха не характерна. В целом, однако, клиническая картина не позволяет определенно дифференцировать калькулезные и бескаменные поражения желчного пузыря. При пальпации живота, как правило, определяются чувствительность, а иногда и выраженная болезненность в проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку и легкое мышечное сопротивление брюшной стенки (резистентность), положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мер-фи. При осложнениях хронического холецистита (хронический гепатит, холангит) печень несколько увеличена с плотноватым и болезненным при пальпации краем. Желчный пузырь в большинстве случаев не пальпируется, так как обычно он сморщен вследствие хронического рубцово-склерозирующего процесса. .При обострениях наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ и температурная реакция. Признаки хронического холецистита определяются при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д. При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой оболочки, иногда в нем обнаруживаются камни. После приема раздражителя - холецистокинетика (обычно два яичных желтка) - отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. В диагностике бескаменного холецистита важную роль играет дуоденальное зондирование, бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита. Течение хронического бескаменного холецистита в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений.

Физикальная диагностика:выявление болевых точек на коже при пальпации и перкуссии и их характеристика: 1. Сегментарные органоспецифические рефлекторные болевые точки («симптомы обострения» ХХ): Маккензи, Боаса, симптомы Алиева, Айзенберга–1.

2. Рефлекторные болевые точки в правой половине тела вне сегментов иннервации гепатобилиарной системы: Бергмана, Ионаша, Мюсси, Харитонова, Лапинского, точки правой подколенной ямки и плантарная (на тыле правой стопы) – «симптомы, указывающие на тяжесть течения ХХ».

3. Ирритативные болевые симптомы (приемы пальпации): симптомы Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера, Айзенберга–2 (в любой фазе, в том числе вне обострения).

Лабораторная диагностика ХХ- Многофракционное дуоденальное зондирование: определение типа дискинезии ЖП и сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей; биохимическое, микроскопическое и бактериологическое исследование пузырной и печеночной желчи (содержание билирубина, холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, белков; липидного комплекса (мицеллы, везикулы); бактерий, яиц гельминтов (описторхоз, клонорхоз, аскаридоз); простейших (лямблии); нейтрофильных лейкоцитов и т.п.).

Инструментальная диагностика1. Холецисто- и холецистохолангиография (рентгенологический метод).

2. Ультрасонография ЖП, ВЖП, поджелудочной железы.

3. Компьютерная томография.

4. Сцинтиграфия печени и желчных путей.

5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Медикаментозная терапия ХБХ 1. Антибактериальная терапия: а) нитроксолин б) фуразолидон, нифуроксазид в) офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин; г) доксициклин; д) амоксициллин; е) ко-тримоксазол.

2. Антипаразитарная терапия (описторхоз, клонорхоз): празиквантел

3. При лямблиозе: фуразолидон, метронидазол

4. Абактериальный (иммуногенный) ХХ: а) иммуномодуляторы (имунофан; тактивин); б) антигистаминные средства (перитол, кларитин, фенкарол и др.); в) антиоксиданты (антиокс, альфа-токоферол-ацетат.

Симптоматическая терапия 1. Миотропные спазмолитики: дротаверин, дюспаталин, феникоберан, метеоспазмил, дицетел.

2. М1,3-холиноблокаторы: атропин, хлорозил, бускопан.

3. Холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, берберина бисульфат и др.); церулетид; прокинетики (мотилиум, церукал).

4. Желчегонные средства (холеретики и холекинетики): хологон, аллохол; оксафенамид, циквалон, одестон – фламин, экстракт кукурузных рылец, экстракт пижмы сухой, датискан; хофитол, фебихол, хологогум, гепабене, холафлукс, тыквеол.

5. Анксиолитики и антидепрессанты: грандаксин, коаксил, эглонил.