Группа риска материнской смертности
ПО-10/4
Наименование лечебного учреждения Ф.И.О. куратора __________________
________________________________ Наименование учебного заведения
________________________________ ________________________________
Отделение ______________________ Время курации ___________________
Палата __________________________ Преподаватель ___________________
Учебная карта акушерского наблюдения в стационаре
За беременной, роженицей, родильницей
для отделений «Лечебное дело», «Акушерское дело»
Ф.И.О. _______________________________
Возраст _____________________ Национальность ___________________________
Постоянное место жительства: город, село _
____________
Место работы, профессия или должность (для учащихся – место учебы)
____
Семейное положение: брак регистрированный, нерегистрированный, одинокая.
Наблюдение в женской консультации № ___
Первая явка в женскую консультацию (дата, срок) ___________________________
Дата и время поступления _______________
Дата и время выписки ___________________
Проведено койко-дней __________________
Виды транспортировки: на каталке, может идти
Кем направлена ________________________
Направлена в стационар по экстренным показаниям, в плановом порядке
Группа крови ______________________Резус фактор _________________________
Hbs Ag ______________________ RW ________________ВИЧ _________________
Медикаментозная непереносимость _______
Диагноз направляющего учреждения ______
________________________
Субъективное обследование
Жалобы:
- в момент курации _____________________
_____
_____
- в момент поступления __________________
_____
- время появления жалоб _________________
_____
_____
АНАМНЕЗ:
Наследственность ______________________
Перенесение заболевания (болезни внутренних органов, инфекции, травмы, операции начиная с детского возраста) _____
__________________
аллергологический анамнез ______________
______
Профессиональная вредность (указать факторы) ____________________________
______
Вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение) _____________
______
Гемотрансфузии: да, нет ________________
Менструальная функция:
- начало менструации с _________ лет
- установились через __________________
- периодичность ______________________
- длительность _______________________
- болезненность _______________________
- обильность __________________________
- дата последней нормальной менструации _______________________________
Начало половых отношений с _______ лет, в браке: да нет
Здоровье партнера ______________________
Применение контрацепции: метод ________
длительность ___________________ эффективность _________________________
Перенесенные гинекологические заболевания ______________________________
__________________
Акушерский анамнез (количество беременностей в хронологическом порядке, их исход, осложнения) ____________________
____
Количество живых детей ________ мертворожденных_______умерших _________
____________
Грудное вскармливание: да, нет, длительность _____________________________
Настоящая беременность желанная: да, нет
Особенности течения настоящей беременности:
в 1 половине _____________________
_
_
во 2 половине ____________________
________________________________
________________________________
Исходные данные: АД ________________ вес _____________________________
Общая прибавка веса за беременность ____
Дата первого шевеления плода ___________
Данные УЗИ __________________________
____________
Объективное обследование
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует ___
Поведение: адекватное, неадекватное ______
Настроение (эмоциональное состояние): спокойная, печальная, замкнутая, сердитая, прочее _______________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное ____________________
Телосложение: правильное, неправильное, дефекты _________________________
____________
Рост_______________________ Вес _______
Температура __________________________
Состояние кожи, видимых слизистых (рубцы беременности, пигментация)
______
Наличие отеков ________________________
Молочные железы:
- развитие ___________________________
- ассиметрия, деформация _____________
- состояние сосков ____________________
- отделяемое _________________________
Лимфоузлы (подмышечные, паховые): увеличены, неувеличены
______
Сердечно-сосудистая система:
- характеристика пульса (частота, напряжение, ритм, наполнение,
симметричность) _____________________
____
____
- АД dexstra _____________________ АД sinistra ____________________________
Дыхательная система:
- ЧДД ______________________________
- характеристика дыхания: глубокое, поверхностное, наличие одышки.
Органы пищеварения:
- язык обложен: да, нет _______________
- рвота: да, нет, характер _____________
- живот (форма, наличие увеличения) ___
___
- аускультация живота _________________
Мочевыделительная система (симптом Пастернацкого) _____________________
Эндокринная система:
- характер оволосения ________________
- видимое увеличение щитовидной железы ______________________________
- признаки акромегалии ______________
Нервная система:
- сон (нормальный, беспокойный, бессонница) ____________________________
- тремор ____________________________
- судороги __________________________
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ К УЧЕБНОЙ КАРТЕ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БЕРЕМЕННОЙ
НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Размеры таза: d.sp. ________ d.cr._________ d.tr._________ c. ext._________________________
ОЖ _____________________________ ВДМ ___________
Матка:
- форма (овоидная, шарообразная, ассиметричная) ___
- тонус ________
- болезненность ________________________________
Расположение плода в матке:
- положение ___
- предлежание _
- позиция _____
Сердцебиение плода _____________________________
Околоплодные воды целы: да, нет __________________
ВНУТРЕННЕЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружные половые органы развиты правильно: да, нет ________________________________
Характер оволосения НПО _________________________
Осмотр в зеркалах:
- цвет слизистой оболочки ________________________
- форма шейки матки ____________________________
- форма наружного отверстия цервикального канала __
- наличие изменений на шейке матки _______________
- характер выделений ____________________________
Бимануальное исследование (в 1 триместре):
- влагалище (узкое, емкое) ________________________
- шейка матки (форма, консистенция) ______________
- проходимость цервикального канала ______________
- наличие признаков беременности (Горвица-Гегара, Пискачека, Снигерева и др.) ______________
- увеличение матки до ______________________ недель
- консистенция __
- болезненность: да, нет __________________________
- придатки (размеры, болезненность при пальпации) __
- своды влагалища (глубокие, уплощенные, выпячивание заднего свода) _________________
______________
- параметральная клетчатка _______________________
- характер выделений ____________________________
Бимануальное исследование (во 2-3 триместре):
- влагалище (узкое, емкое) ________________________
- шейка матки (форма, консистенция, длина, положение) ______________________________
- проходимость цервикального канала ______________
- увеличение матки до _____________________ недель
- придатки (размеры, болезненность при пальпации) _
- предлежащая часть ____________________________
- отношение ко входу в малый таз _________________
- деформация костного таза: да, нет ________________
- крестцовый мыс достижим: да, нет _______________
- размер c diagonalis _________________________
- характер выделений ________________________
Определение срока беременности и даты родов
| Учитываемые показатели | Исходные данные | Предполагаемый срок | |
| беременности | родов | ||
| I день menses | |||
| первое шевеление плода | |||
| первая явка в ЖК | |||
| УЗИ |
Предполагаемый вес плода:
- по Жорданиа __
- по Стройковой ________________________________
- по Якубовой __
- по Ланковицу _
Данные лабораторного исследования ________________
_________________
_________________
_________________
Акушерский диагноз:
_________________
________
Группа риска материнской смертности ________________
Факторы риска _____
Риск перинатальной патологии ______________________
Факторы риска ____
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ:
1. Необходимое дополнительное обследование _________
____
__________________
2. Наблюдение и уход _______________________________
__________________
__________________
__________________
3. Лечение ________
____
__________________
__________________
4. Профилактика ___
__________________
__________________
__________________
__________________