Интраоперационный период. При эндоскопических вмешательствах необходи­ма глубокая миорелаксация жевательных

При эндоскопических вмешательствах необходи­ма глубокая миорелаксация жевательных мышц, по­зволяющая беспрепятственно провести бронхоскоп в трахею и обеспечивающая неподвижное операци­онное поле, адекватная оксигенация и вентиляция (несмотря на хирургические манипуляции в дыха­тельных путях), а также стабильная гемодинами-ка в условиях быстро изменяющегося уровня хирур­гической стимуляции.

А. Миорелаксация:Адекватной миорелаксации можно достигнуть либо с помощью длительной ин­фузии сукцинилхолина, либо путем дробного вве­дения недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия (например, рокуро-ния, векурония, атракурия). Недостатком длитель­ной инфузии сукцинилхолина является риск воз­никновения II фазы блока в том случае, если проце­дура по какой-либо причине затянется (глава 9). С другой стороны, эффект недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности дей­ствия не всегда удается своевременно устранить, что может задержать восстановление защитных рефлексов и экстубацию. Применение короткодей­ствующего недеполяризующего миорелаксантами-вакурия позволяет избежать этих проблем. Хотя глубокая миорелаксация необходима до самого конца исследования, быстрое восстановление мы­шечного тонуса имеет важное значение, поскольку

эндоскопические процедуры часто проводят амбу-латорно.

Б. Оксигенация и вентиляция:Существует не­сколько методик, позволяющих обеспечить адек­ватную оксигенацию и вентиляцию при эндоскопи­ческих вмешательствах.

Чаще всего есть возможность интубировать тра­хею узкой эндотрахеальной трубкой (диаметр 4,0-6,0 мм), через которую потом осуществляют стандартную ИВЛ. Обычные эндотрахеальные трубки этого размера предназначены для детей, по­этому для трахеи взрослого человека они, во-пер­вых, слишком короткие, а во-вторых, объем их ман­жетки слишком мал, так что они оказывают чрез­мерно большое давление на стенку трахеи. Поэтому разработаны так называемые микроларингеальные трубки диаметром 4,0, 5,0 и 6,0 мм, длина которых соответствует размеру гортани взрослого человека, а манжетка низкого давления имеет достаточно большой объем. Кроме того, микроларингеальные трубки более жестки и устойчивы к сдавлению из­вне, чем обычные эндотрахеальные трубки. Интубация трахеи позволяет избежать аспирации, дает возможность использовать ингаляционные анесте-тики и проводить непрерывную капнографию.

В некоторых случаях (например, вовлечение в патологический процесс задней спайки) эндотра-хеальная трубка препятствует нормальному обзору пораженного участка или хирургическим манипу­ляциям. Технически самой простой альтернативой является инсуффляциябольшого потока кислоро­да через тонкий катетер, введенный в трахею. Эта методика позволяет поддерживать адекватную ок­сигенацию при условии, что процедура кратковре-менна и функция легких не нарушена. При продол­жительных процедурах инсуффляция не может обеспечить адекватной вентиляции, если только не сохранено самостоятельное дыхание.

Используется и методика периодического ап­ноэ.Периоды вентиляции, осуществляемой через маску или эндотрахеальную трубку, перемежаются с периодами апноэ, во время которых выполняются хирургические манипуляции. Продолжительность каждого периода апноэ обычно составляет 2-3 мин и определяется показателями пульсоксиметра. Ос­ложнения методики: гиповентиляция и аспирация.

Более сложной методикой является подсоеди­нение ручного инжектора(рис. 48-6) к боковому порту ларингоскопа (инжекционная приставка Сондерса). Во время вдоха (продолжительность 1-2 с) струя кислорода под большим давлением (2-3,5 атм) поступает в дыхательные пути, захваты­вая большое количество воздуха (эффект Вентури). Выдох (продолжительность 4-6 с) происходит пассивно. Важное значение имеет постоянное наблюдение за экскурсиями грудной клетки, чтобы правильно выбирать дыхательный объем и продол­жительность выдоха во избежание динамического растяжения легких и баротравмы. Разновидностью этой методики является высокочастотная ИВЛ,когда через установленную в трахею тонкую каню­лю или трубочку осуществляют инжекцию струн дыхательной смеси с частотой 80-300 мин^-1 (гла­ва 50). При использовании ручного инжектора и применении высокочастотной ИВЛ нельзя при­менять ингаляционные анестетики.

В. Сердечно-сосудистая система:Существует две причины резких колебаний АД и ЧCC во время эндоскопических вмешательств. Во-первых, мно­гие больные имеют длительный анамнез курения и злоупотребления алкоголем, что предрасполагает их к сердечно-сосудистым заболеваниям. Во-вто­рых, эндоскопические процедуры в оториноларин­гологии часто представляют собой серию ларинго­скопии и интубаций, перемежающихся периодами минимальной хирургической стимуляции. Следо­вательно, поддержание постоянного уровня анесте­зии будет сопровождаться перемежающимися пе­риодами артериальной гипер- и гипотонии. Отсюда следует, что в ходе этих вмешательств следует не­прерывно поддерживать неглубокий уровень ане­стезии, а в моменты выраженной хирургической стимуляции вводить короткодействующие анесте­тики (например, пропофол) или адреноблокаторы (например, эсмолол). Блокада языкоглоточного и верхнего гортанного нерва позволяет свести к ми­нимуму интраоперационные колебания АД (см. Случай из практики, глава 5). При сопутствующей артериальной гипертонии и ИБС инвазивный мо­ниторинг АД показан даже при кратковременных вмешательствах.