Какие альтернативные методики интубации могут быть использованы в этом случае?

Существует методика ретроградной интубации. Длинный проволочный проводник или эпидуральный катетер ретроградно проводят через перстне­щитовидную мембрану в трахею. Проводник (или катетер) продвигают краниально, он попадает в глотку и выходит через нос или рот. Эндотрахе-альную трубку проводят по катетеру как по напра-вителю. После того как трубка проходит в гортань, катетер удаляют. Вариантом этой методики яв­ляется ретроградное проведение проволочного проводника через аспирационный канал фибро-бронхоскопа или реинтубационного стилета, кото­рые служат направителями для предварительно надетой на них трубки. Направители большого ди­аметра облегчают проведение трубки в трахею.

Рис. 5-26.Блокада верхнего гортанного нерва и транстрахеальная блокада

ТАБЛИЦА 5-8.Портативный набор оборудования на случай трудной интубации

• Клинки к ларингоскопу, форма и размер которых отличаются от постоянно используемых • Набор эндотрахеальных трубок различного диа­метра • Проводники для эндотрахеальных трубок. Возмож­ные варианты включают (но не ограничены пере­численным): полужесткие стилеты (монолитные и с полостью для струйной ВЧ ИВЛ), светящийся проводник, щипцы для манипулирования дисталь­ным концом эндотрахеальной трубки • Фибробронхоскоп • Оборудование для ретроградной интубации • По крайней мере один комплект оборудования для экстренного "нехирургического" обеспечения вен­тиляции. Возможные варианты включают (но не ограничены перечисленным): респиратор для транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ, полый стилет для струйной ВЧ ИВЛ, ларингеальную маску, пи-щеводно-трахеальную комбинированную интубационную трубку • Набор для экстренного хирургического обеспече­ния проходимости дыхательных путей (например, для коникотомии) • Капнометр

Примечание. Предлагаемый перечень набора оборудова­ния носит рекомендательный характер. Он может быть из­менен в зависимости от потребностей медицинского учреж­дения, предпочтений и навыков врача. Набор соответствует приведенному выше алгоритму дей­ствий при трудной интубации. (Из: Practice guidelines for management of the difficult airway: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 1993. 78: 597. Воспроизведе­но с изменениями с разрешения Американского общества анестезиологов.)

Существует немалое количество специализированно­го оборудования и инструментов для обеспечения проходимости дыхательных путей. Оно должно быть легко доступно в экстренных ситуациях (табл. 5-8). Другой возможностью является кони-котомия, которая описана в гл. 48. В рассмотрен­ной клинической ситуации при использовании лю­бой из этих методик могут возникнуть трудности, поскольку подчелюстной абсцесс сопровождается отеком и анатомической деформацией шеи.

Избранная литература

Benumof J. L. Management of difficult adult airway with special emphasis on awake traheal intuba­tion. Anesthesiology, 1991. 75: 1087. Прекрас­ный обзор, посвященный прогностическим признакам трудной интубации, ретроградной

интубации, транстрахеальной струйной ВЧ ИВЛ, применению пищеводно-трахеальной комбинированной трубки.

Berry F. A. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients, 2nd ed. Churchill Li-vingstone, 1990.

Crosby E. T., Lui A. L. The adult cervical spine: Impli­cations for airway management. Can. J. Anesth., 1990. 37: 77. Обзор посвящен предоперацион­ному обследованию при патологии дыхатель­ных путей, особое внимание уделено интуба­ции больных с нестабильностью шейного отдела позвоночника.

Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1991. Представлены характеристики эндотрахеаль­ных трубок, ларингоскопов, лицевых масок и воздуховодов.

Ellis H., Feldman S. Anatomy for Anaesthetists, 6th ed. Blackwell, 1993. Содержит главу, посвящен­ную анатомии дыхательных путей.

Gorback M. S. (ed.). Emergency Airway Management. Mosby Year Book, 1991.

Latto I. P., Rosen M. Difficulties in Tracheal Intubation. Bailliere Tindall, 1985.

McIntyre J. W. R. Laryngoscope design and the dif­ficult adult tracheal intubation. Can. J. Anaesth., 1989. 36; 94. Освещены вопросы выбора ла­рингоскопа в зависимости от анатомических особенностей (например, каким клинком сле­дует воспользоваться в конкретной ситуа­ции — Миллера или Макинтоша).

Miller K. A., Harkin C. P., Bailey P. L. Postoperative tracheal extubation. Anesth. Analg., 1995 80: 149.

Nishino T. Swallowing as a protective reflex for the upper respiratory tract. Anesthesiology 1993. 79: 588. Интересное и клинически важное обсуж­дение глотательного рефлекса и влияния на­рушений глотания на общую анестезию.

Ovassapian A. Fiberoptic Airway Endoscopy in Anes­thesia and Critical Care. Raven Press, 1990. Из­дание очень хорошо иллюстрировано.

Pennant J. H., White P. F. The laryngeal mask airway: Its uses in anesthesiology. Anesthesiology, 1993. 79:144. Хороший обзор, посвященный показа­ниям и противопоказаниям к применению ла-рингеальной маски.

Roberts J. T. (ed.). Fiberoptics in Anesthesia. Saunders, 1991.

Roberts J. T. (ed.). Clinical Management of the Air­way. Saunders, 1994.