Москва «медицина» 1982

Moderne Infusionstherapie

Parenterale Ernahrung

Ein Ratgeber fur die operative Praxis zur Behandlung von Storungen des Wasser-, Elektrolyt-, Sauren-Basen- und Ernahrungshaushalts

Von

MR Prof. Dr. sc. med. W. HARTIG

Chefarzt der I. Chirurgischen Ktinik

des Bezirkskrankenhauses St. Georg, Leipzig

Mit Beitragen von

Dr. med. K. BAUCH • PhRDr. rer. not. E. FICKWEILER

MRDr. med. H.-J. HEIDEL• Dr. med. habil. D. LANGANKE

MR Doz. Dr. sc. med. D. LEOPOLDDr. med. U. OTTO

Dr. sc. med. R. SCHIPPAN Dr. med K. URSINUS

Mit 145 zum Teil farbigen Abbildungen, 76 Tabellen und 15 Nomogrammen in der Buchtasche

4.,Uberarbeitete und erweiterte Auflage

JOHAN AMBROSIUS BARTH LEIPZIG 1979

В.Хартиг

СОВРЕМЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

ПО ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЙ ВОДНОГО,

ЭЛЕКТРОЛИТНОГО, КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО

И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО БАЛАНСА

Издание четвертое, переработанное и расширенное

Перевод с немецкого Ю. И. КОРШИКОВОЙ

МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1982

ББК 54.5

X 22

УДК 615.38+615.456+615.874.2:615.456

ХАРТИГ В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание:

Пер. с нем. — М.: Медицина, 1982.—496 с., ил.

HARTIG W. Moderne Infusionstherapie Parenterale Ernahrung. — Johann Ambrosius Barth Leipzig 1979.

Книга представляет собой пособие по лечению нарушений водного, элек­тролитного, кислотно-щелочного равновесия и энергетического баланса. В ней детально рассматриваются вопросы инфузионной терапии при различных патологических состояниях: перитоните, кишечной непроходимости, острой и хронической почечной недостаточности, шоке, острой кровопотере, при сахарном диабете, заболеваниях печени, а также в детской хирургии, гинекологии, акушерстве. В книге показана роль микроциркуляции и изме­нений кислотно-щелочного равновесия, представлена характеристика значи­тельного арсенала применяемых в настоящее время инфузионных сред с указанием их синонимов.

Для хирургов, терапевтов, педиатров.

В книге 143 рис., 76 табл., список литературы — 1207 названий.

СОДЕРЖАНИЕ

	Предисловия
1.	Основные положения
1.1.	Вода
1.1.1.	Общее количество воды организма
1.1.2.	Внеклеточное пространство
1.1.3.	Внутриклеточное пространство
1.2.	Электролиты
1.2.1.	Общие данные
1.2.2.	Измерение) концентрации (мг/дл — мэкв/л)
1.2.3.	Распределение катионов и анионов в отдельных жидкост­ных пространствах
1.2.4.	Катионы и анионы в отдельности
1.3.	Кислотно-щелочное состояние
1.3.1.	Кислоты и основания
1.3.2.	Буферные процессы
1.3.3.	Ацидоз — алкалоз
1.3.4.	Диагностика
1.3.5.	Регулирующие и компенсаторные процессы
1.4.	Процессы обмена
1.4.1.	Процессы внешнего обмена
1.4.2.	Процессы обмена в желудочно-кишечном тракте
1.4.3.	Процессы межуточного обмена
1.5.	Механизм регуляции водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
1.5.1.	Механизм центральной нервной регуляции
1.5.2.	Почки
1.5.3.	Легкие
2.	Отдельные нарушения водного, солевого и кислотно-щелоч­ного состояний
2.1.	Нарушения обмена воды и натрия
2.1.1.	Гипертоническая дегидратация (дефицит воды, обезвожи­вание с жаждой)
2.1.2.	Изотоническая дегидратация
2.1.3.	Гипотоническая дегидратация (обезвоживание с дефицитом солей)
2.1.4.	Гипертоническая гипергидратация
2.1.5.	Изотоническая гипергндратация
2.1.6.	Гипотоническая гипергидратация (отравление водой)
2.2.	Нарушение баланса калия
2.2.1.	Дефицит калия
2.2.2.	Гиперкалиемия
2.3.	Нарушения баланса кальция
2.3.1.	Гипокальциемия
2.3.2.	Гиперкальциемия
2.4.	Нарушения баланса магния
2.4.1.	Дефицит магния
2.4.2.	Гипермагниемия
2.5.	Нарушения кислотно-щелочного состояния
2.5.1.	Метаболический ацидоз
2.5.2.	Метаболический алкалоз
2.5.3.	Дыхательный ацидоз
2.5.4.	Дыхательный алкалоз
2.5.5.	Смешанные нарушения
3.	Нарушения водного, солевого и кислотно-щелочного балан­са при различных патологических состояниях
3.1.	Шок (шоковый синдром)
3.1.1.	Определение понятия
3.1.2.	Причины
3.1.3.	Патогенез
3.1.4.	Патофизиологические особенности различных видов шока
3.1.5.	Диагностические критерии
3.1.6.	Терапевтические мероприятия
3.1.6.1.	Основы лечения при различных видах шока
3.2.	Перитонит
3.2.1.	Общие замечания
3.2.2.	Патофизиологические данные
3.2.3.	Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочный и энергетический баланс
3.2.4.	Диагностические критерии
3.2.5.	Терапевтические мероприятия
3.3.	Острый панкреатит
3.3.1.	Общие сведения
3.3.2.	Патофизиологические данные
3.3.3.	Клиническая картина панкреатита и влияние на организм, особенно на водный, электролитный и кислотно-щелочный баланс
3.3.4.	Динамическое наблюдение
3.3.5.	Терапевтические мероприятия
3.4.	Кишечная непроходимость
3.4.1.	Общие данные
3.4.2.	Патофизиологические данные
3.4.3.	Влияние на организм, особенно на водный, электролитный, кислотно-щелочный и энергетический баланс
3.4.4.	Динамическое наблюдение
3.4.5.	Терапевтические мероприятия
3.5.	Потеря соков желудочно-кишечного тракта
3.6.	Ожоговая болезнь
3.6.1.	Общие положения
3.6.2.	Патофизиологические данные
3.6.3.	Клиническое течение и влияние на водный, электролитный, кислотно-щелочный и энергетический баланс
3.6.4.	Динамическое наблюдение
3.6.5.	Терапевтические мероприятия
3.6.5.1.	Парентеральное введение воды и электролитов
3.6.5.2.	Введение воды и электролитов внутрь
3.6.5.3.	Парентеральное и энтеральное питание
3.6.5.4.	Прочие лечебные мероприятия
3.7.	Острая и хроническая почечная недостаточность, форсированный даурез
3.7.1.	Острая почечная недостаточность
3.7.1.1.	Определение понятия
3.7.1.2.	Причины
3.7.1.3.	Патогенез
3.7.1.4.	Клиника, течение и лечение острой почечной недостаточности
3.7.2.	Хроническая почечная недостаточность
3.7.2.1.	Основные принципы терапии
3.7.3.	Форсированный диурез
3.7.3.1.	Предпосылки для проведения форсированного диуреза
3.7.3.2.	Практические рекомендации

3.8.	Операционный стресс
3.8.1.	Биологические процессы защиты в целом
3.8.2.	Особенности фаз послеоперационного периода
3.8.2.1.	Адренергически-кортикоидная фаза
3.8.2.2.	Кортикоидная фаза обратного развития
3.8.2.3.	Анаболическая фаза
3.8.2.4.	Фаза накопления жира
3.8.3.	Тактика ведения больных перед, во время и после операции
3.9.	Жировая эмболия
3.9.1	Причины
3.9.2.	Клиническая картина
3.9.3.	Диагностические возможности
3.9.4.	Методы лечения
3.10.	Сахарный диабет и оперативная медицина
3.10.1.	Общие данные
3.10.2.	Специальное лечение нарушений обмена веществ
3.10.2.1.	Коррекция обмена веществ в предоперационном периоде
3.10.2.2.	Коррекция обмена веществ в период операции
3.10.2.3.	Ведение больного диабетом в послеоперационном периоде
3.10.3.	Декомпенсация обмена веществ (кетоацидоз, диабетическая кома гиперосмоляльная ацидотическая или неацидотическая, лактатацидоз)
3.10.4.	Диабет, беременность и роды
3.11.	Заболевания печени и оперативная медицина
3.11.1.	Общие данные
3.11.2.	Печень, водный, электролитный баланс и кровообращение
3.11.3.	Печень и кислотно-щелочное состояние
3.11.4.	Влияние операции на печень
3.11.5.	Предоперационная диагностика
3.11.6.	Особенности диагностики и терапии в различные фазы опе­ративного вмешательства
3.11.7.	Влияние инфузий и трансфузий на печень
3.11.8.	Печень и лекарственные препараты
3.12.	Особенности инфузионной терапии в детской хирургии
3.12.1.	Физиологические особенности детского возраста
3.12.1.1.	Содержание и распределение воды
3.12.1.2.	Содержание и распределение электролитов
3.12.1.3.	Кислотно-щелочное состояние
3.12.1.4.	Функция почек
3.12.1.5.	Гипогликемия
3.12.1.6.	Особенности энергетического и белкового обмена веществ
3. 12.2.	Особенности реакции на операционную травму в младенче­ском и детском возрасте
3.12.3.	Патологические изменения
3.12.3.1.	Диагностические мероприятия
3.12.3.2.	Нарушения баланса воды и натрия
3.12.3.3.	Нарушения кислотно-щелочного состояния
3.12.3.4.	Нарушения баланса калия
3.12.3.5.	Принципы определения операбельности больных
3.12.4.	Инфузионная терапия
3.12.4.1.	Физиологическая потребность
3.12.4.2.	Потребности для коррекции нарушений
3.12.4.3.	Возмещение дополнительных потерь
3.12.4.4.	Парентеральное питание
3.12.4.5.	Инфузионная техника
3.12.5.	Специальные проблемы
3.13.	Особенности инфузионной терапии в клинике сердечно-со­судистой хирургии
3.13.1.	Патофизиологические данные
3.13.2.	Принципы инфузионной терапии ацианотичных больных
3.13.3.	Принципы инфузионной терапии цианотичных больных
3.13.4.	Тактика при экстракорпоральном кровообращении
3.13.5.	Особые кардиальные осложнения
3.13.6.	Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов
3.13.6.1.	Терапия стрептокиназой
3.14.	Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике и при черепно-мозговой травме
3.14.1.	Патофизиологические особенности, заслуживающие вни­мания у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой
3.14.2.	Терапевтические аспекты
3.15.	Особенности инфузионной терапии при беременности и ро­дах
3.15.1.	Физиологические изменения в течение беременности
3.15.1.1.	Сердце и кровообращение
3.15.1.2.	Кровь
3.15.1.3.	Свертывание крови
3.15.1.4.	Дыхание
3.15.1.5.	Обмен веществ
3.15.1.6.	Водный баланс
3.15.1.7.	Функция почек
3.15.1.8.	Электролиты
3.15.1.9.	Увеличение массы тела
3.15.1.10.	Кислотно-щелочное состояние
3.15.1.11.	Лабораторные показатели
3.15.1.12.	Беременность — особый случай гомологичной трансплан­тации
3.15.2.	Специфические заболевания беременных
3.15.2.1.	Рвота беременных
3.15.2.2.	Эклампсия — тяжелейшая форма токсикоза беременных
3.15.2.3.	Синдром шока в положении на спине
3.16.	Особенности инфузионной терапии при операциях у лиц преклонного возраста
3.16.1.	Патофизиологические данные
3.16.1.1.	Особенности водного, электролитного и кислотно-щелочно­го баланса
3.16.1.2.	Ограничение компенсаторных возможностей, обусловлен­ное возрастом, при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса
3.16.1.3.	Некоторые особенности клинической симптоматики у пожилых
3.16.2.	Особые диагностические и терапевтические указания при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного балансов
3.16.2.1.	Особенности, влияющие на риск оперативного вмешательства
4.	Парентеральное питание
4.1.	Возможности
4.2.	Показания
4.3.	Составные части
4.3.1.	Аминокислоты
4.3.2.	Сахара, многоатомные спирты
4.3.2.1.	Глюкоза
4.3.2.2.	Фруктоза
4.3.2.3.	Сорбитол
4.3.2.4.	Ксилитол
4.3.3.	Жиры
4.3.4.	Этанол
4.3.5.	Микроэлементы
4.4.	Построение программы терапии
5.	Диагноз
5.1.	Анамнез
5.2.	Клинические, инструментальные и лабораторные исследова­ния
6.	Терапия
6.1.	Общие данные
6.2.	План лечебных мероприятий
6.2.1.	Методы лечения
6.2.1.1.	Планирование инфузионной терапии для особых ситуаций
6.2.1.2.	Планирование инфузионной терапии при тяжелых нарушениях водного и электролитного баланса
6.2.1.3.	Планирование инфузионной терапии при более легких на­рушениях водного и электролитного баланса для удовлетво­рения физиологической потребности
6.2.2.	Пояснение к плану терапевтических мероприятий (Е1—Е14)
6.3.	Инфузионные растворы
6.3.1.	Электролитные инфузионные растворы
6.3.2.	Растворы для парентерального питания
6.3.3.	Плазмозамещающие растворы
6.3.3.1.	К вопросу о дифференцированной терапии плазмозамещающими растворами
6.3.4.	Перечень всех упомянутых лекарственных средств
6.4.	Технические рекомендации
	Список литературы

ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ

Книга известного немецкого клинициста В. Хартига представляет собой справочное пособие, в котором систематически изложена современная тактика инфузионной терапии и парентерального питания в хирургической и терапевтической практике при нарушениях водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

В настоящее время инфузионная терапия, включающая парентеральное питание, прочно вошла в повседневную практику врачей различного профиля. Однако использование огромного арсенала различных трансфузионных сред, значительно различающихся как по составу, так и по действию на организм больного, требует дифференцированного подхода к их применению в зависимости от состояния внутренних органов пациента в данный момент. Только целенаправленное применение инфузионной терапии, основанное на конкретных диагностических критериях, включающих клинические и лабораторные данные, может благоприятно повлиять на течение болезни. В связи с этим врач должен точно ориентироваться в особенностях процессов обмена воды, электролитов и кислотно-щелочного баланса, а также в их регуляции при подготовке больного к операции, ведении послеоперационного периода и других патологических состояниях, когда необходима парентеральная инфузионная терапия.

Эта книга послужит полезным справочником в диагнос­тике и лечении наиболее важных нарушений обменных процессов при шоке, перитоните, кишечной непроходимости, ожоговой болезни, острой и хронической почечной недостаточности, заболеваниях печени.

В книге подробно представлена тактика инфузионной те­рапии в различных стадиях операционного периода при отягощающих моментах, а также в сердечно-сосудистой хирургии, детской практике и нейрохирургии.

Большую практическую ценность представляет раздел, посвященный нарушениям обменных процессов, их клиническим проявлениям, диагностике и тактике инфузионной терапии при сахарном диабете, беременности, родах и у лиц преклонного возраста. Все это весьма расширяет круг специалистов, которым данная книга будет полезна.

Прилагаемые к книге номограммы и сводные таблицы позволяют легко и быстро ориентироваться в трактовке лабораторных данных в сочетании с клиническими признаками для установления тех или иных нарушений обмена как при различных заболеваниях, так и на различных стадиях патологического процесса.

Все положения монографии представлены на современ­ном, научном уровне, очень точно и строго аргументирова­ны. К каждой главе прилагается список литературы, который дает читателю возможность обогатить свои знания по интересующему его разделу. К сожалению, в столь обширной литературе приведено очень мало работ советских исследователей.

В русском издании книги опущена глава об юридической ответственности врача. В нашей стране ответственность вра­ча за назначение и проведение всех лечебных мероприятии, в том числе и трансфузионных, регламентирована законом.

Монография В. Хартига «Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание» весьма актуальна, она поможет практическому врачу в лечении нарушений водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса.

Доктор медицинских наук Л.И.МИХАЙЛОВА

Здоровому человеку при недостатке воды нужна вода, больному — врач, который разбирается также и в со­стояниях дефицита жидкости.

H. BAUR

ПРЕДИСЛОВИЕ

Бурное развитие медицинской науки потребовало интенсив­ной переработки представленного в этой книге материала. Несмотря на расширение и углубление знаний, мы стара­лись не превысить объем книги и сокращали те разделы книги, которые не имели большого практического значения. В расширенных главах отражено возросшее значение парентерального питания как наиболее существенной формы инфузионной терапии в наши дни. В связи с этим особенно сильно переработана глава о парентеральном питании.

В связи с широким распространением книги за границей потребовалось пересмотреть перечень лекарств. Все лекар­ственные средства были приведены в соответствие с но­менклатурой ВОЗ, их синонимы представлены в алфавит­ном порядке в табл. 76, а число ограничено с учетом стран-поставщиков.

Номенклатура инфузионных и инъекционных растворов дана по книге «Лекарственные средства» Германской Демо­кратической Республики второго издания. При этом цифры после наименований электролитов обозначают миллиэквиваленты на литр (мэкв/л), а для неэлектролитов — граммы на литр (г/л).

При подготовке четвертого издания большое внимание было уделено новой интернациональной системе единиц (СИ). В соответствии с рекомендациями ВОЗ эта система должна быть введена до 1 октября 1980 г. Однако клиниче­ские представления врачей почти не увязываются с новой системой единиц, и мы решили, что еще не пришло время перестраивать книгу на новую систему. Мы полагали, что книга станет непонятной врачу, работающему непосредст­венно у постели больного. Для того чтобы удовлетворить современным требованиям, в приложении к книге мы дали таблицы для пересчета на новую систему единиц.

Новая система касается также единиц измерения, приме­няемых до сих пор в инфузионной практике. Так, миллиэквивалент заменяется на миллимоль. Для одновалентных ионов это не влечет за собой изменения числовых значений, однако при валентности два и более требуется пересчет. Концентрация в миллимолях определяется через относите­льную массу атома делением концентрации в миллиэквивалентах той же относительной массы на число валентностей. В будущем все данные в миллиграммах или граммах на единицу объема будут заменены на соответствующие выра­жения в миллимолях на литр.

Будут изменены применяемые в гематологии показатели артериального давления (например, миллиметры ртутного столба, сантиметры водяного столба и др.), в будущем бу­дут выражаться в Паскалях. Калории заменяются джоуля­ми. Величины в джоулях в этом издании уже приведены в скобках. Мы надеемся, что прилагаемые к книге таблицы облегчат врачу переходный период.

Мы хотим поблагодарить всех, кто участвовал в перера­ботке 4-го издания. Благодарим художника г-на Томма за его труд, а также издательство Иоганн Амбросиус Барт за содействие при оформлении и издании книги.

Задача книги состоит в том, чтобы помочь практическому врачу в лечении нарушений водного, электролитного, кис­лотно-щелочного и энергетического баланса. Будем надеять­ся, что она удовлетворит этому требованию.

Лейпциг, март 1978 г. Вольфганг Хартиг