Принципы оперативной гинекологии

Оперативная гинекология является частью хирургии и в то же время – это область знаний физиологии и патологии женского организма. Успех оперативного вмешательства во многом определяется глубиной понимания хирургом сущности патологического процесса и изменений, происходящих под его воздействием не только в органе, подлежащем оперативному вмешательству, но и во всем организме больной. В отличие от врачей других специальностей, хирург-гинеколог имеет возможность сопоставления клинических наблюдений с данными, обнаруженными во время операции. Оперативное вмешательство в гинекологии допустимо лишь тогда, когда все методы консервативного воздействия оказались неэффективными. Оно должно не только иметь цель устранения причины заболевания, но, по возможности, и сохранить функции органа. А.П. Губарев писал: «Не уничтожение заболевшего органа, не устранение его функции, а восстановление его целостности и всех отправлений – вот конечная цель всякой операции».

Наша клиника придерживается принципа бережного оперирования на половых органах, направленного на сохранение и восстановление всех специфических функций женского организма. Одним из главных условий успешного оперирования является правильная диагностика не только основного заболевания, но и сопутствующей патологии. При наличии нескольких заболеваний, одно из которых служит показанием к оперативному лечению, необходимо критически взвесить все предвходящие моменты, т.е. четко определить, что для данной больной наиболее опасно в настоящий момент (наркоз, операция или имеющееся сопутствующее заболевание). Только тщательная оценка показаний и противопоказаний к операции является основным условием к назначению больной на операцию. Недооценка противопоказаний может оказаться роковой в течение послеоперационного периода даже при безупречной технике проведенной операции.

При формулировании показаний к оперативному лечению необходимо руководствоваться следующими положениями: если операция может устранить опасность для жизни больной, то хирургическое вмешательство является обоснованным и показанным. При отсутствии экстренных показаний: 1) не следует срочно оперировать в период менструации, 2) при СОЭ 25–30 мм/час, 3) увеличенном количестве лейкоцитов в периферической крови, 4) наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации, 5) наличии пролежней на шейке матки и стенках влагалища, 6) III–IV степени чистоты влагалища и т.д.

Контрольные вопросы

1. Что принято называть опущением внутренних половых органов?

2. Что условно принято за нормальное положение матки в малом тазе?

3. Какие анатомические структуры участвуют в поддержании нормального положения матки в малом тазе?

4. Какие связки матки относятся к ее подвешивающему и фиксирующему аппарату?

5. Каково строение тазового дна?

6. Что входит в понятие «опущение внутренних половых органов II степени»?

7. Что из себя представляет опущение внутренних половых органов III степени?

8. Какие симптомы наиболее характерны для опущения внутренних половых органов I и II степени?

9. Что является основным предрасполагающим моментом к возникновению данной патологии?

10. Перечислите возможные методы лечения опущения внутренних половых органов.

11. Какие консервативные методы лечения и в каком возрасте могут быть применены при лечении данной патологии?

12. Как долго может использоваться влагалищное кольцо и необходимо ли при этом наблюдение врача?

13. Кто из женщин может быть отнесен в группу высокого риска по опущению и выпадению внутренних половых органов?

14. Какие методы оперативного лечения могут быть применены для коррекции данной патологии?

15. Зависит ли выбор метода оперативного лечения от возраста больной и состояния ее специфических функций?

16. Каковы основные принципы оперативной гинекологии?

17. При каких показателях крови и вагинальных мазков не рекомендуется проведение операций?

18. В каком случае возможно оперативное вмешательство во время менструации?

19. Что относится к аномалиям развития наружных половых органов?

20. В чем отличие истинного и ложного гермафродитизма?

21. Из чего в эмбриональном периоде развиваются наружные половые органы?

22. Из каких структур развиваются матка, маточные трубы, влагалище и яичники?

23. Перечислите основные виды аномалий развития матки и влагалища.

24. Какова тактика врача при атрезии девственной плевы?

Ситуационные задачи

1. Больная В. 34 лет поступила с жалобами на ощущение инородного тела между бедер, ноющие боли в пояснично-крестцовой области. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе I роды крупным плодом 4 года назад. В родах была применена эпизеотомия. При осмотре: половая щель слегка зияет. При сильном натуживании за ее пределы выступает шейка матки с гипертрофированной передней губой. Длина шейки матки по зонду 5,5 см. При влагалищном исследовании обнаружено: матка нормальных размеров, отклонена кзади, плотная. Придатки не пальпируются. Левая ножка леватора выражена хорошо, правая оторвана и рубцово изменена.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Порекомендуйте метод лечения (консервативный, оперативный).

3) Согласно избранному методу терапии выскажите возможный прогноз для специфических функций организма и трудоспособности больной.

4) Нуждается ли больная в использовании дополнительных методов исследования для уточнения диагноза?

2. Больная Ш. 69 лет, поступила в стационар с жалобами на полное выпадение внутренних половых органов в течение последних 2 лет. Неоднократно лечилась стационарно по поводу пролежней на шейке матки и стенках влагалища. Менопауза 19 лет. В анамнезе – 6 родов, одни из которых домашние, и три медицинских аборта. Половой жизнью не живет последние 5 лет. При осмотре обнаружено: при легком натуживании за пределы половой щели полностью выпали стенки влагалища и матка. На передней стенке влагали­ща звездчатые рубцы и обширные декубитальные язвы. Леваторы с обеих сторон определяются с большим трудом.

Из сопутствующих заболеваний отмечается варикозная болезнь нижних конечностей, гипертоническая болезнь II степени (церебрально-кардиальная форма).

1) Нуждается ли больная в экстренной хирургической помощи?

2) Какова последовательность обследования и подготовки больной к операции?

3) Какое оперативное вмешательство наиболее приемлемо для данной больной?

4) Необходима ли при этом пластика мышц тазового дна?

3. Больная 17 лет, доставлена в стационар машиной «скорой помощи» с жалобами на острые боли в животе с иррадиацией в anus. Из анамнеза выявлено, что подобные боли периодически повторяются на протяжении 3-х лет. Менструаций не было. При осмотре: правильного телосложения, хорошего питания. Кожа и видимые слизистые слегка бледны. Со стороны легких и сердца – без отклонений от нормы. Пульс – 100 уд. в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. Живот слегка вздут, не напряжен. В его нижних отделах слабо выраженный симптом раздражения брюшины. Лобковое оволосение по женскому типу, достаточное. Объективно: наружные половые органы сформированы правильно. При осмотре преддверия влагалища обнаружено отсутствие отверстия в девственной плеве. При ректальном исследовании обнаружено: в малом тазу определяется объемное образование овоидной формы, туго-эластической консистенции, на вершине которого пальпируется увеличенная в размерах матка.

1) Какой диагноз Вы поставите этой девочке?

2) Нуждается ли она в экстренной лапаротомии при наличии симптомов раздражения брюшины?

3) Какую экстренную помощь Вы окажете этой больной?

Литература

Основная: