Пружина Коффина, соединяющая небные пластмассовые пелоты. 2 страница

В начальном периоде сменного прикуса основное внимание уделяют его повышению при прорезывании первых постоянных

Рис 16 22. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с бо­ковых телерентгенограмм головы больной Р

а - до лечения (19 лет), б - после лечения (20 лет)

^с 16 23 Форма и размеры зубных рядов той же больной (схема)

^Тб ^!l^^weнm' ^б ~ ^После "Р^ВДсятического лечения и замещения удаленных '" шт-еч протезирования

моляров Проводят те же лечебные мероприятия, что и в пе-^оде молочного прикуса.По показаниям расширяют зубные

отют ^Р⁶'"^" ^к повышению прикусаи вестибулярному"•гонению прорезывающихсяверхних центральныхрезцов. Если язычных пелотах из пластмассы. Пелоты, применяемые вместо петель лингвальной дуги, направляют нижнюю челюсть в положениеконструктивного прикуса и предупреждают травму слизистой оболочки.Их границы соответствуют укороченной базисной пластинке.

Регулятор функций с приспособлениями, сохраняющими место в зубной дуге для постоянных зубов, применяют после ранней потери временных моляров. Изготав­ливают дополнительные проволочные детали в виде отростков, препятствующих смещению зубов в сторону дефекта. В качестве такого приспособления используют конец лингвальной дуги. В некоторых случаях в области отсутствующих зубов делают рас­порки из пластмассы.

Регулятор функций с двойными губными пелотами исполь­зуют при недоразвитии верхнего и нижнего зубных рядов для стимулирования их роста в сагиттальном направлении. Губные пелоты готовят для отведения верхней и нижней губ.

Кроме регулятора функций Френкеля, в начальном периоде сменного прикуса применяют и другие функционально-направ­ляющие аппараты.

Открытый активатор Кламмта для лечения ди-стального прикуса, исправления наклона верхних зубов и перемещения нижней челюсти вперед имеет пружины, оказы­вающие давление с небной стороны на верхние центральные резцы и отодвигающие боковые резцы латерально. Для стиму­лирования роста нижней челюсти G. Klammt ввел в конструк­цию активатора нижнегубные пелоты (рис. 16.24).

Формирователи прикуса Бимлера. Группа В. В нее входит пять вариантов формирователей прикуса (В^—В^для устранения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с ретру-зией передних зубов, глубоким резцовым перекрытием при нейтральном и дистальном соотношениях боковых зубов. С их помощью верхние боковые зубы перемещают дистально, а передние мезиально. Расширение или сужение верхнего зубного ряда осуществляют винтом. Аномали положения зубов устра­няют пружинами. Формирователи прикуса группы В отличают­ся друг от друга формой и расположением пружин и действием винта.

Аппарат Энгла.В случаях бугрового смыкания первых постоянных моляров до прорезывания вторых можно переме­стить дистально верхние первые моляры. Дугу для дистального перемещения верхних первых моляров применяют следующим образом. На концы назубной дуги Энгла накручивают гайки и устанавливают их с упором в трубки, припаянные к кольцам для перемещаемых зубов. Назубная дуга не касается передних зубов. Расстояние между ними величиной до 1—1,5 мм корри-

Рис. 16.24. Разновидности открытого активатора Кламмта.

гируют раскручиванием или закручиванием гаек. Назубнуюдугу соединяют с лицевой. Давление внеротовой тяги с опорой на шее или затылке (шапочка или шейная повязка) передают на перемещаемыезубы.

В начальномпериоде постоянного прикуса, совпадающем с препубертатным, можно применять те же методы лечения, что и в периоде сменного прикуса. Кроме описанных выше, ис­пользуют приспособления для задерживания роста верхней челюсти.

Дуга для задерживания роста верхней челюсти применяется при нарушенном соотношении челюстей в результате усилен­ного роста челюсти. Если имеется несоответствие в соотноше­нии не только зубных рядов, но и базисов челюстей в резуль­тате неправильного (переднего) расположения верхней челю­сти в черепе или относительного увеличения ее размеров, то задача лечения заключается в ортодонтическом воздействии на базис верхней челюсти с целью задерживания его роста в горизонтальном направлении и стимулировании роста альве­олярного отростка в области боковых зубов в вертикальном направлении.

Применение аппаратов с внеротовой тягой для задержива­ния роста челюсти эффективно при правильной оценке воз­растных показаний к ортодонтическому лечению, учете степе­ни оссификации скелета, возможностей роста челюстей. В пре-пубертатном периоде рост челюстей происходит преимуществен­но в горизонтальном направлении. Задержать рост верхней челюсти можно путем давления, которое передают на область швов, соединяющих верхнечелюстные кости с окружающими костями (зоны роста верхней челюсти). Такое лечение эффек­тивно в периоде активного роста нижней челюсти, когда можно увеличить ее размеры и нормализовать межокклюзионные соотношения. Длительность лечения дистального прикуса ап­паратом с внеротовой тягой составляет около 2 лет.

Внеротовую тягу для задерживания роста верхней челюсти , можно сочетать с межчелюстной тягой, используя аппарат Энгла ;

и др. ]

Аппарат Энгла применяют для вестибулярного отклонения | верхних передних зубов, затем по показаниям — нижних, а также для исправления положения остальных зубов, формы зубных дуг и глубокого прикуса. Применение аппарата Энгла] сочетают с использованием пластинки для верхней челюсти О круглыми кламмерами, зацепляемыми за трубки на опорных молярах, и накусочной площадкой в переднем участке дл<| нижних резцов. На первом этапе лечения подвязывают лигатуч рами к верхней дуге резцы, подлежащие вестибулярному of* клонению, и усиливают тягу путем еженедельного подкручи-вания упорных гаек. После вестибулярного отклонения верхний резцов пластинку для верхней челюсти корригируют самотвер"* деющей пластмассой для ретенции положения верхних резцов! К верхней дуге припаивают крючки в области 3-х, а к ниЖ^ ней — в области 5-х зубов. Устанавливают гайки верхней дугГ в упор к трубкам. Подвязывают к ней отдельные верхние баковые зубы, а к нижней дуге — подлежащие вестибулярному отклонению нижние резцы. В случае применения межчелюстной тяги передают давление на верхние зубы в дистальном направ­лении, что способствует достижению нейтрального соотноше­ния боковых зубов, на нижние резцы — в вестибулярном. В конечном периоде лечения усиливают вертикальную межче­люстную тягу для передачи давления на резцы с целью зубо-альвеолярного укорочения, а также на боковые зубы с целью зубоальвеолярного вытяжения.

Нередко при тесном расположении передних зубов, недо­статке места в зубной дуге для отдельных зубов удаляют по показаниям отдельные верхние постоянные зубы, чаще первые премоляры.

Чтобы усилить давление на верхние зубы, применяют ли­цевую дугу. Ее прикрепляют к назубной дуге в ее переднем участке с помощью специального зажима. С той же целью можно припаять к внутренней поверхности лицевой дуги две горизон­тальные трубки от дуги Энгла, которые распиливают вдоль, а их диаметр уменьшают путем частичного сдавления щипцами. Такие трубки прижимают к назубной дуге, их края расходятся и плотно охватывают назубную дугу («защелкиваются»). Сни­мают лицевую дугу с небольшим усилием.

При относительно правильной форме нижнего зубного ряда и несоответствии смыкания зубных рядов, обусловленном укорочением ветвей и тела нижней челюсти, целесообразно применять лингвальную дугу для нижней челюсти, которую используют для наложения межчелюстной тяги.

Нередко требуется комплексное лечение: хирургическое удаление отдельных постоянных зубов, компактостеотомия в области перемещаемых зубов, пластика укороченной уздечки языка, применение ортодонтических аппаратов, логопедичес­кое обучение, лечебная гимнастика, зубное протезирование и др. Важно правильно избрать время начала лечения. В периоде временного прикуса применение функционально-действующих аппаратов позволяет в основном устранить вредные привычки. Активный рост челюстей сочетается с прорезыванием посто­янных резцов, клыков и моляров и с периодом полового созревания. В связи с этим для лечения дистального прикуса Функционально-действующими аппаратами наиболее благо­приятны ранний период сменного прикуса, соответствующий "—-8 годам, и период становления постоянного прикуса (11— 14 лет). У девочек активный рост челюстей прекращается обычно ^к 13 годам, а у мальчиков продолжается до 15 лет. В некоторых ^учаях при запоздалой оссификации скелета можно достиг­ать положительных результатов лечения и в более старшем ^зрасте.мезиальный прикус, истинная проге­ния. Е. Н. Angle (1899) в предложенной им классификации зу-бочелюстных аномалий относит к III классу нарушение, ко­торое характеризуется передним положением нижних первых постоянных моляров по отношению к верхним при перекрытии нижними передними зубами краев верхних.

Причины мезиального прикуса могут быть врожденными. К ним относятся особенности строения костей лицевого ске­лета, в частности нижней челюсти, передающиеся по наслед­ству, болезни матери в периоде беременности, родовая травма, | недоразвитие межчелюстной кости, частичная или множествен-1 ная адентия на верхней челюсти, наличие сверхкомплектных! зубов на нижней челюсти,

Ряд причин может быть выявлен в периоде временного»! сменного и постоянного прикуса. К ним относятся множествен-! ная ретенция зубов на верхней челюсти или их ранняя потеря^ запоздалая смена зубов, болезни детского возраста, сочетают

щиеся с нарушением кальциевого обмена в результате рахита и Других болезней.

Нарушения функции мышц, окружающих зубные ряды, обусловливают неправильное формирование последних, в том числе при индивидуальной макроглоссии, укорочении или не­правильном прикреплении уздечки языка, гипертрофии небно-глоточньгх миндалин. При мезиальном прикусе нередко наблю­даются вредные привычки сосания верхней губы, языка, паль­цев, различных предметов, положение тела с опущенной на грудь головой во время сна, подкладывание кисти руки или кулака под подбородок в положении сидя, привычное выдви­жение нижней челюсти. Нарушениям прикуса при мезиальном соотношении зубных рядов способствуют ротовое дыхание, неправильное глотание, неправильная артикуляция языка с окружающими тканями во время речи и в покое, нарушение физиологического равновесия жевательных и мимических мышц, окружающих зубные ряды.

Неравномерное стирание бугров временных зубов в началь­ном периоде сменного прикуса, особенно временных клыков, способствует выдвижению нижней челюсти. К аналогичному нарушению приводит поворот по оси отдельных резцов нижней челюсти.

Причиной недоразвития верхней челюсти могут быть вос­палительные процессы (остеомиелит и др.) или оперативные вмешательства по поводу врожденной расщелины в челюстно-лицевой области, новообразования и др., гиперфункция гипо­физа и акромегалия, при которой увеличивается лицо, особен­но его нижняя часть, в том числе нижняя челюсть, язык, нередко нарушается смыкание зубных рядов в результате превалирова­ния роста нижней челюсти.

Мезиальный прикус относится к сагиттальным аномалиям и характеризуется мезиальным расположением коронок ниж­них первых постоянных моляров и клыков по отношению к коронкам верхних на '/д ширины бугра, на 1 бугор, на Г/, бугра, на 2 бугра и больше, что определяют в периоде смены временных зубов постоянными и после завершения их смены. В переднем участке нижние резцы обычно перекрывают вер­хние (обратное резцовое перекрытие), но может наблюдаться положение зубов встык или открытый прикус. При резко выраженном нарушении имеется сагиттальная щель между резцами. В периоде временного прикуса учитывают соотноше­ние коронок молочных клыков и степень выраженности мези-альной ступени между дистальными поверхностями коронок верхних и нижних вторых молочных моляров.

Различают физиологический и патологический мезиальный ^икус. Физиологический характеризуется множественными

контактами междузубными рядами в их переднем и боковых участкахЕго рассматривают как анатомический вариант, и ортодонтическомулечению он не подлежитПри патологическом прикусеконтакты между зубаминарушены, наблюдаются мор­фологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстно-л-ицевой системе, которые подлежат устранению.

Несмотря на внешнее сходство лица при различных видах мезиального прикуса (выступание подбородка, западение вер­хней губы, вогнутый профиль), степень выраженности морфо­логических и функциональных нарушений в челюстно-лицевой области при разновидностях мезиального прикуса, способы лечения и прогноз неодинаковы. Различают две основные формы мезиального прикуса — зубоальвеолярную и гнатическую; каждая из них может сочетаться со смещением нижней челюсти вперед

Мезиальныйприкус можетнаблюдаться в различных воз­растных периодах. Если после рождения ребенка альвеолярный отросток нижней челюсти выступаетвперед по отношению к альвеолярному отростку верхней челюсти, это свидетельствует о возможном формировании мезиального прикуса при проре­зывании временных зубов

В периоде временного, сменного и постоянного прикуса может наблюдаться мезиальноесоотношение зубных рядов в резуль­тате ранней потери нижнихвременных моляров, в старшем возрасте — в результате множественной потери зубов, атрофии альвеолярных отростков и нарастания несоответствия в распо­ложении базисов челюстей

Лицевые признаки нарушений при мезиальном прикусе зубоальвеолярной формы следующие Верхняя губа по отноше­нию к нижней западает, подносовая складка углублена, розо­вая кайма нижней губы широкая При глубоком резцовом перекрытии нижняя часть лица укорочена, в связи с чем нижняя губа утолщена (рис 16.25) При увеличенных нижнечелюстных углах и открытом прикусе нижняя часть лица удлинена, губы смыкаются с напряжением, ротовая щель нередко зияет. Если мезиальный прикус сочетается со смещением нижней челюсти вперед, то лицевые признаки нарушений бывают выражены резче При этом в обратном перекрытии могут находиться не только резцы, но и клыки, иногда первые премоляры Нижние резцы обычно отклоняются вестибулярно, вследствие чего между ними появляются тремы или они оказывают давление на верх­ние резцы, усиливая их небный наклон. В боковых участках зубных дуг нередко наблюдается вестибулярный перекрестный прикус. Если пациент может сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания резцов и при этом соотношение первых постоянных моляров становится характерным для нейтрального прикуса, то диагностируют зубоальвеолярную форму мезиаль-

рис 16 25 Изменение формы профиля лица (а, 6) в результа­те ортодонтического лечения мезиального прикуса со смеще­нием нижней челюсти вперед, обусловленного вредной привыч­кой сосания языка (в)

ного прикуса со смещением нижней челюсти вперед. Та­кую клиническую функцио­нальную пробу используют при дифференциальной диаг­ностике зубоальвеолярной и гнатической форм мезиально­го прикуса.

В связи со смещением нижней челюсти, функцио­нальными нарушениями, обусловленными ненормаль­ным расположением сустав­ных головок нижней челюсти в суставных ямках, иногда возникают боли в суставах, хруст, щелканье и другие ос­ложнения

На основании анализа боковых ТРГ головы установ­лено, что мезиальный при­кус может быть гнатической формы и обусловлен задним

расположением верхней челюсти в лицевом скелете, недораз­витием верхней челюсти, чрезмерным развитием нижней че­люсти (увеличение ее тела, ветвей, нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений), передним положением нижней челюсти в лицевом скелете, низким расположением височно-нижне челюстных суставов. Нередко наблюдаются сочетания перечисленных нарушений, которые могут комбинироваться со смещением нижней челюсти, аномалийнымположением от­дельных зубов или групп, а также аномалийным их соотноше-

"ием в прикусе в вертикальном и трансверсальном направле­ниях

Чрезмерному развитию нижней челюсти в ряде случаев °путствует макроглоссия,что в свою очередь поддерживает ^крытый прикус не только в переднем, но и в боковых уча­стках зубныхрядов.

При гнатической форме мезиального прикуса нередко зат­руднены откусывание и пережевывание пищи, речь шепелявая. Нарушается форма лица, что особенно заметно в старшем возрасте и после потери боковых зубов. В связи с язычным наклоном нижних резцов нередко наблюдается значительное зубоальвеолярное удлинение в переднем участке зубных дуг, что отражается на форме кривой Шпее. Тесное расположение нижних передних зубов сочетается с отложением зубного кам­ня, пришеечным кариесом, гингивитом. В результате непра­вильной жевательной нагрузки, приходящейся на передние зубы, перегружаются ткани пародонта, что приводит к преждевре­менной потере этих зубов.

Диагноз различных форм мезиального прикуса устанавлива­ют на основании данных клинического обследования, резуль­татов применения клинических функциональных проб для определения смещения нижней челюсти вперед, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, ана­лиза данных ортопантомографического исследования челюстей, результатов измерения боковых ТРГ головы и томограмм ви-сочно-челюстных суставов.

Лечение мезиального прикуса и его прогноз во многом зависят от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от степени выраженности морфологических и функци­ональных нарушений, трудности их устранения в различных возрастных периодах.

В периоде временного прикуса основное внима­ние уделяют нормализации роста альвеолярных отростков и челюстей при прорезывании передних зубов. Если у новорож­денного выявлено недоразвитие верхней челюсти и увеличение размера нижней, то следует делать массаж альвеолярного от— ростка верхней челюсти в переднем участке для стимулирова-:

ния его роста. Необходимо следить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укоро-i ченной уздечке языка выполняют пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и проти-s ворахитические средства. В случае искусственного вскармлива­ния ребенка обращают внимание на правильность его кормле-, ния. >

В периоде временного прикуса основная задача лечения —| устранение вредных привычек у детей и нормализация функ-^ ций дыхания, глотания, речи, жевания (обучение употребле­нию жесткой пищи). Чтобы отучить ребенка от ротового ды-s хания, сосания пальцев, верхней губы, различных предметов* в возрасте от 2 до 5 лет можно рекомендовать вестибулярную^ пластинку (стандартную или индивидуально изготовленную)^ при вредной привычке сосания языка — вестибулооральнуй) пластинку с упором для языка. Присоединяя пластмассовый упор к вестибулярной пластинке, стремятся так разместить отрезки соединительных проволок, чтобы они не препятство­вали вестибулярному перемещению верхних зубов. Обычно их располагают между нижними боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы во время сна голова ребенка не была опущена на грудь. С помощью лечебно-гимнастических упражнений тренируют круговую мышцу рта и стремятся достигнуть смы­кания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губные активаторы, в том числе активатор Дасса.

В возрасте 3—4 лет при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед, и незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм стремятся устранить препятствия для дистального смещения нижней челюсти и способствовать правильному развитию зубных дуг. Для этого избирательно пришлифовывают режущие края верхних и ниж­них резцов, а также бугры клыков до тех пор, пока резцы не будут установлены в краевом смыкании. В дальнейшем назна­чают массаж на область альвеолярного отростка с оральной стороны в переднем его участке. Рекомендуют делать массаж 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В про­цессе лечения достигают дистального перемещения нижней челюсти и исправления положения передних зубов. Если при мезиальном прикусе, сочетающемся с выдвижением нижней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3—4 лет можно изменить расположение осей верхних резцов, а по показаниям и нижних с помощью аппарата Брюкля. В пе­риоде его применения целесообразно рекомендовать детям пользоваться шапочкой с подбородочной пращой и внеротовой тягой для дистального смещения нижней челюсти и предотв­ращения ее выдвижения. В процессе вестибулярного отклонения верхних резцов глубина резцового перекрытия уменьшается.

Во время лечения, длящегося в этом возрастном периоде около месяца, желательно пользоваться аппаратом Брюкля круглосуточно, в том числе и во время приема пищи. После еды рот следует прополаскивать кипяченой водой и мыть аппарат. Перед сном и после него надо чистить аппарат щеткой с зубным порошком или пастой. Лечение заканчивают после достижения множественных контактов между зубными рядами.

В начальный период сменного прикуса в возрасте 5,5 года начинают проводить те же лечебные меро-"риятия, что и в периоде временного прикуса, однако способы •Учения зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального "Рикуса различны. Лечение зубоальвеолярной формы более эффективное и менее длительное.

Вестибулярные пластинки назначают при лече­нии начальныхформ мезиального прикуса, развивающихся вследствие сосания пальца или верхней губы.

Наилучшим периодом для лечения является время до про­резывания первых постоянных моляров и резцов. В процессе лечения следует сошлифовывать нестершиеся буфы временных зубов (особенно клыков) Средний срок лечения от 4 мес до 1 года. Быстрее поддается лечению мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону, медлен­нее — связанный с недоразвитием верхней зубной дуги Следует отметить, что с помощью щитовых аппаратов можно умень­шить или устранить сагиттальную щель между резцами, после чего для завершения лечения мезиального прикуса по показа­ниям применяют другие ортодонтические аппараты. Наблюде­ние за больными, пользующимися вестибулярными и вестибу-лооральными пластинками, следует проводить не реже 1 раза в 3 нед

В процессе изготовления вестибулярной пластинки прикус определяют путем прикусывания размягченного воскового валика При этом нижнюю челюсть перемещают дистально и фикси­руют в конструктивном положении Модели складывают, со­гласно отпечаткам зубов, и загипсовывают в окклюдаторе. Затем на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альве­олярный отросток до переходной складки слизистой оболочки наслаивают размягченный воск и выравнивают ступень между режущими краями резцов Толщина воскового слоя неодина­кова в различных участках; его истончают над режущими краями нижних резцов и верхней третью их вестибулярной поверхно­сти, пока они не обнажатся. Затем из двойной пластинки воска моделируют вестибулярную пластинку. Полученную восковую заготовку накладывают на контрольные модели и проверяют точность ее моделировки: она должна плотно прилегать к режущим краям и верхней части вестибулярной поверхности коронок нижних резцов и находиться от альвеолярных отро­стков верхних зубов на расстоянии, требующемся для расши­рения. Соответственно линии смыкания губ на пластинке де­лают из воска небольшой выступ (ручку) или вводят в него концы проволочного полукольца, на котором располагают большой палец во время тренировки круговой мышцы рта при выполнении гимнастических упражнений. После этого пластин­ку гипсуют в кювете и заменяют воск пластмассовой. Дальней­шие этапы изготовления обычные.

Вестибулярные пластинки вкладывают детям в рот на время сна. Необходимо учитывать, что наличие такой пластинки делает невозможным ротовое дыхание, поэтому дети, привыкшие дышать ртом, начинают задыхаться и отказываются от пользо-

Рис 1626 Диагностические модели челюстей больного К в просЬиль и фас • '

а - до лечен кя (мезиальный глубокий прикус), б - после лечения (дисталь-

ныи глубокий прикус)

вания аппаратом. В связи с этим в пластинке следует делать отверстия для прохождения воздуха. Они должны находиться на уровне смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к носовому дыханию просвет отверстий уменьшают, а затем закрывают быстротвердеющей пластмассой. Благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклоненным нижним резцам происходит их ретрузия под ВДздействием силы сокращения круговой мышцы рта. По мере перемещения нижних резцов в язычном направлении плас-чнка постепенно перемещается назад и приближается к слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, ^'о препятствует ее росту. На этом этапе лечения показана

Ределка аппарата или его коррекция быстротвердеющей "ластмассой

Рис 16 27 Аппараты для лечения мезиального прикуса.

Съемные 1—3 — Брюкля, 4, 5 — Башаровой с пружинящей наклонной плос­костью, вестибулярной дугой и кламмерами, б — для завершения лечения, 7—9 — несъемные аппараты Энгла с межчелюстной тягой в сочетании с пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью (8)

Мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону иногда может самоустраняться при прорезыва­нии первых постоянных моляров и физиологическом повыше­нии прикуса, что способствует уменьшению обратного резцо­вого перекрытия. В этом возрасте (6—7 лет) эффективен массаж переднего участка альвеолярного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпадения нижних временных центральных резцов целесообразно сошлифовать режущие края боковых резцов и бугры клыков, чтобы устранить обратное резцовое перекрытие. Массаж следует продолжать и во время прорезывания верхних центральных резцов После устранения мезиального прикуса, сочетающегося с выдвижением нижней челюсти, иногда развивается дистальный прикус (рис. 16.26).

Пластинки для верхней челюсти с про-трагирующими пружинами, расположенными с неб­ной или вестибулярной поверхности коронок зубов, применя­ют для перемещения резцов в вестибулярном направлении при их прорезывании до появления контактов с нижними резцами. Такая пластинка должна быть изготовлена с фиксирующими приспособлениями Чтобы обеспечить фиксацию пружин, ис­пользуют кольца с крючками, скобами, различными напайка­ми, укрепляемые на перемещаемых зубах Одновременно создают условия для ди стального сдвига выдвинувшейся нижней челюсти, сошлифовывая бугры временных зубов.

Если ортодонтическое лечение начинают послеустановле­ния верхних резцов в обратном перекрытии до 2 мм с нижними зубами, то к описанному выше аппарату добавляют окклюзи­онные накладки, позволяющие установить резцы встык или разобщить их до 0,5 мм

Аппарат Брюкля показан при более выраженном обратном резцовом перекрытии (3 мм и больше). Он представ­ляетсобой пластинку для нижней челюсти с кламмерами на последние моляры, наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верхних резцов, вестибулярной дугой в области нижних передних зубов для фиксации аппарата или по пока­заниям, для ретрузии нижних резцов (рис 16.27) После снятия оттиска с нижней челюсти и отливки ее рабочей модели перед моделировкой воскового базиса готовят вестибулярную дугу, кламмеры и укрепляют их на модели челюсти Если требуется ретракция нижних резцов, то гипсовую модель покрывают слоем цемента с язычной стороны в области зубов, подлежащих перемещению, а также верхнюю половину альвеолярного от­ростка. Затем моделируют из воска базис аппарата и наклонную плоскость, которая должна перекрывать режущие края нижних резцов на '/д высоты коронок. Восковую наклонную плоскость корригируют в полости рта с учетом отпечатков небной по­верхности верхних передних зубов, подлежащих перемещению, затем заготовку аппарата гипсуют в кювете и заменяют воск пластмассой. После припасовывания аппарата следует обучить пациента правильно располагать верхние передние зубы на наклонной плоскости аппарата, не выдвигая нижнюю челюсть, и разговаривать, не размыкая зубов.

Применение шапочки с подбородочной пращой и внерото-вой резиновой тягой позволяет устранить привычное выдвиже­ние нижней челюсти. Пользоваться этим приспособлением целесообразно одновременно с аппаратом Брюкля в течение суток, затем аппаратом Брюкля круглосуточно, а приспособ­лением с внеротовой тягой — 8—10 ч в сутки. В течение недели ребенок должен употреблять размягченную пищу и принимать ее, не снимая аппарата. После вестибулярного отклонения вер­хних резцов и достижения перекрытия ими нижних наклонную плоскость снимают и рекомендуют пользоваться этим аппара­томоколо месяца для ретенции достигнутых результатов.Еслипосле перемещения верхних резцов между боковымизубамисохраняются промежутки, что бывает при лечении мезиального прикуса с глубоким резцовым перекрытием, то следует изгото­вить ретенционную пластинку для верхней челюсти с кламме­рами Адамса или круглыми открытыми кзади на 6 IV | IV 6