Клинические особенности. Плавающий катетер (катетер Свана -Ганца) револю­ционизировал мониторинг и ведение

Плавающий катетер (катетер Свана -Ганца) револю­ционизировал мониторинг и ведение больных в кри­тическом состоянии во время операции. Катетериза­ция легочной артерии позволяет определить преднагрузку левого желудочка точнее, чем катете­ризация центральной вены или физикальное иссле­дование. Кроме того, катетер Свана-Ганца дает воз­можность получать образцы смешанной венозной крови, а также диагностировать воздушную эмболию и ишемию миокарда. Катетеры, снабженные термис-тором (рассмотрены ниже в данной главе), позволя­ют измерять сердечный выброс, что помогает рассчи­тать многие параметры гемодинамики (табл. 6-4). Некоторые модели катетеров имеют встроенные электроды, позволяющие регистрировать внутрипо-лостную ЭКГ и проводить электрокардиостимуля-цию. Волоконно-оптический пучок (имеющийся в некоторых моделях) способствует проведению не­прерывного мониторинга насыщения гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови.

Старлинг показал, что существует прямая зави­симость между насосной функцией левого желудочка и длиной его мышечных волокон в конце диастолы (которая обычно пропорциональна конечно-диасто-лическому объему). Если можно исключить патологически низкую растяжимость (что бывает, напри­мер, при ишемии миокарда, перегрузке объемом или тампонаде сердца), то конечнодиастолическое дав­ление в левом желудочке должно отражать длину мышечных волокон. Если митральный клапан не­поврежден, то во время диастолы, когда он открыт и кровь из левого предсердия поступает в левый же­лудочек, давление в левом предсердии приблизи­тельно равно давлению в левом желудочке. Левое предсердие сообщается с правыми отделами сердца через легочные сосуды. Дистальный просвет пра­вильно заклиненного в легочной артерии катетера изолирован от давления в правых отделах сердца за­полненным баллоном. На дистальное выходное от­верстие катетера воздействует только давление за­клинивания, которое — в отсутствие высокого давления в дыхательных путях или заболевания ле­гочных сосудов — равно давлению в левом предсер­дии. Действительно, аспирация через дистальный просвет катетера при раздутом баллоне позволяет получить артериализованную кровь. Представлен­ная цепочка рассуждений позволяет сделать вывод, что определение давления заклинивания легочной артерии является косвенным методом измерения длины мышечных волокон левого желудочка и, сле­довательно, его функции.

В то время как катетеризация центральной вены позволяет точно определить функцию пра­вого желудочка, катетеризация легочной артерии показана при дисфункции правого или левого желудочка, приводящей к рассогласованности ге-модинамики между большим и малым кругом кровообращения.

ТАБЛИЦА 6-4. Гемодинамические показатели, рассчитываемые на основании данных, полученных при катетеризации легочной артерии

Показатель	Формула	Норма	Единица измерения
Сердечный индекс	Сердечный выброс (л/мин) Площадь поверхности тела (м2)	2,8-4,2	л/(мин х м2)
Общее периферическое сосудистое сопротивление	(АДср. - ЦВД) х 80 Сердечный выброс (л/мин)	1200-1500	дин х c х см-5
Легочное сосудистое сопротивление	(ДЛАср. - ДЗЛА) х 80 Сердечный выброс (л/мин)	100-300	дин х с х см-5
Ударный объем	Сердечный выброс (л/мин) х 1000 ЧСС(мин1)	60-90	мл/удар
Ударный индекс (УИ)	Ударный объем (мл/удар) Площадь поверхности тела (м2)	30-65	мл/удар/м2
Ударный индекс правого желудочка	0,0136 (ДЛАср. - ЦВД) х УИ	5-10	г-м/удар/м2
Ударный индекс левого желудочка	0,0136 (АДср. - ДЗЛА) х УИ	45-60	г-м/удар/м2

Примечание.ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии; ДЗЛА — давление заклинивания легочной артерии; г-м — грамм-метр.

ЦВД не отражает давления в ле­гочных капиллярах, если фракция изгнания со­ставляет менее 0,50. Даже давление заклинивания легочной артерии не всегда соответствует конеч-но-диастолическому давлению левого желудочка (табл. 6-5). Зависимость между конечно-диасто-лическим объемом левого желудочка (истинная преднагрузка) и давлением заклинивания легочной артерии (измеряемая преднагрузка) нарушается при снижении растяжимости левого предсердия или желудочка, при дисфункции митрального кла­пана, при высоком сопротивлении легочных вен. Эти состояния часто встречаются в ближайшем послеоперационном периоде после серьезных вме­шательств на сердце и сосудах, а также на фоне инотропной терапии и при септическом шоке.

Сердечный выброс Показания

Показания к измерению сердечного выброса обыч­но совпадают с показаниями к определению давле­ния в легочной артерии. Полноценное использова­ние плавающего катетера обязательно включает и измерение сердечного выброса (табл. 6-4). Совер­шенствование неинвазивных методик в конце кон­цов приведет к широкому использованию интра-операционного мониторинга сердечного выброса.

Противопоказания

Противопоказания к измерению сердечного выброса методом термодилюции совпадают с противопоказа­ниями к определению давления в легочной артерии.

ТАБЛИЦА 6-5.Состояния, при которых давление заклинивания легочной артерии не коррелирует с конечно-диастолическим давлением левого желудочка

ДЗЛА > КДД ЛЖ Митральный стеноз Миксома левого предсердия Обструкция легочных вен Высокое альвеолярное давление ДЗЛА < КДД ЛЖ Снижение растяжимости левого желудочка (КДДЛЖ>25ммрт. ст.) Аортальная недостаточность

Примечание.ДЗЛА — давление заклинивания легочной ар­терии; КДД ЛЖ — конечно-диастолическое давление лево­го желудочка.

Методика и осложнения

А. Термодилюция.Введение в правое предсердие определенного количества раствора (2,5; 5 или 10 мл), температура которого меньше температуры тела больного (обычно комнатной температуры или ледяной), изменяет температуру крови, контакти­рующей с термистором в легочной артерии. Степень изменения обратно пропорциональна сердечному выбросу. Изменение температуры незначительно при высоком сердечном выбросе и резко выражено, если сердечный выброс низок. Графическое изобра­жение зависимости изменений температуры от вре­мени представляет собой кривую термодилюции. Сердечный выброс определяют с помощью компью­терной программы, которая интегрирует площадь под кривой термодилюции. Чтобы измерить сер­дечный выброс точно, необходимо быстро и с одина­ковой скоростью ввести раствор, точно знать тем­пературу и объем вводимого раствора, правильно ввести в компьютер калибровочные факторы (ко­торые различаются в зависимости от температу­ры и объема раствора и вида катетера), а также не измерять сердечный выброс во время работы элект-рокаутера. Недостаточность трехстворчатого кла­пана и внутрисердечные шунты значительно сни­жают ценность полученных результатов, так как реально измеряется только выброс правого желу­дочка, который в этих случаях не соответствует выбросу левого желудочка. В редких случаях быст­рая инфузия ледяного раствора вызывает аритмии. Возможные осложнения при измерении сердечного выброса совпадают с осложнениями катетеризации центральных вен и легочной артерии.

Модифицированная методика термодилюции позволяет проводить непрерывный мониторинг сердечного выброса, при этом применяют специаль­ный катетер и монитор. Катетер содержит термофи-ламент, который генерирует низкоинтенсивные тепловые импульсы в кровь проксимальнее клапана легочной артерии, и термистор, измеряющий изме­нения температуры крови в легочной артерии. Ком­пьютер монитора определяет сердечный выброс путем перекрестной корреляции количества подан­ного тепла и изменений температуры крови.

Б. Разведение красителя.Если ввести индоциа-нин зеленый в центральную вену через катетер, то его концентрацию в артериальной крови можно оп­ределить при анализе образцов крови с помощью денситометра. Измерив концентрацию в несколь­ких образцах крови, полученных через разные про­межутки времени после введения красителя, строят кривую. Определив площадь под кривой концент­рации красителя-индикатора, можно измерить сердечный выброс. Методические трудности включают рециркуляцию индикатора, необходимость получения образцов артериальной крови и потреб­ность в специальном оборудовании.

В. Эхокардиография.Чреспищеводная эхокар-диография с датчиком, содержащим пьезоэлектри­ческие кристаллы, позволяет получить двухмерное изображение сердца. У младенцев и маленьких детей возможно сдавление аорты крупным датчиком. Чреспищеводная эхокардиография позволяет из­мерить заполнение левого желудочка (конечно-диас-толический и конечно-систолический объем), фрак­цию изгнания, оценить глобальную сократимость и выявить нарушения локальной сократимости. По­скольку во время систолы амплитуда движений и степень утолщения ишемизированного миокарда значительно снижены, то Чреспищеводная эхокар­диография является чрезвычайно чувствительным индикатором интраоперационной ишемии миокар­да. Помимо того, Чреспищеводная эхокардиография позволяет легко обнаружить пузырьки воздуха при воздушной эмболии (в том числе при парадоксальной воздушной эмболии). Ограничениями в использова­нии чреспищеводной эхокардиографии являются: необходимость проводить ее под общей анестезией (таким образом, исключено применение в период ин­дукции и интубации), сложность в разграничении ишемии миокарда и высокой постнагрузки, а также вариабельность в интерпретации результатов.

Импульсная допплер-эхокардиография —на­дежный способ измерения линейной скорости кро-вотока в аорте. В комбинации с чреспищеводной эхокардиографией (с помощью которой можно из­мерить площадь поперечного сечения аорты) им­пульсная допплер-эхокардиография позволяет оп­ределить ударный объем и сердечный выброс. Относительно недавнее достижение эхокардио-графической техники — чреспищеводное цветное допплеровское сканирование,которое позволяет выявить недостаточность и стенозы клапанов, а также внутрисердечные шунты. Цвет указывает на направление кровотока (от датчика или к дат­чику), а интенсивность цвета — на линейную ско­рость. Высокая стоимость ограничивает примене­ние этих методик.

Постоянно-волновая супрастернальная доп­плер-эхокардиографиятакже позволяет определить линейную скорость кровотока в аорте. Площадь по­перечного сечения аорты не измеряют с помощью чреспищеводной эхокардиографии, а рассчитывают по номограмме в зависимости от возраста, массы тела и пола больного. Эти расчетные данные в сочетании с измеренной линейной скоростью кровотока в аорте позволяют определить сердечный выброс. Хотя ис-пользование номограммы значительно удешевляет исследование, оно влечет за собой риск ошибки, осо­бенно при заболеваниях аорты.

При чрестрахеальной допплер-эхокардиографии датчик прикрепляют к дистальному концу эн-дотрахеальной трубки. Сердечный выброс рассчи­тывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока восходящего отдела аорты. Точность результатов зависит от правильности размещения датчика.

Г. Биоимпеданс грудной клетки.Величина со­противления грудной клетки (биоимпеданс) зави­сит от ее объема. Измерение биоимпеданса грудной клетки в точке сердечного цикла, соответствующей завершению деполяризации желудочков, позволяет определить ударный объем. Для подачи микротока и определения биоимпеданса с обеих сторон грудной клетки необходимо использовать четыре пары элект­рокардиографических электродов. К недостаткам метода можно отнести высокую чувствительность к электрической интерференции и значительную за-висимость от правильности наложения электродов. Подобно супрастернальной или чрестрахеальной допплер-эхокардиографии, точность этой методики у некоторых групп больных, например у больных с пороком аортального клапана или после кардио-хирургических операций, сомнительна.

Д. Принцип Фика.Потребление кислорода (VO₂) равно артериовенозной разнице содержания кислорода (А/V), умноженной на сердечный выброс (CB). Следовательно:

Потребление кислорода

CB= ————————————————————————— = VO₂/(CaO₂-CvO₂).