Запись результатов предоперационного осмотра пациента анестезиологом

Запись о предоперационном осмотре пациента ане­стезиологом, которую заносят в историю болезни, должна содержать все аспекты предоперационного обследования, включая анамнез, осложнения пред­шествующих анестезий, данные физикального исследования, результаты лабораторных исследова­ний, оценку объективного статуса по ASA, рекомендации специалистов. Кроме того, запись должна включать план анестезии и информирован­ное согласие больного. План должен быть макси­мально детализован, в нем отражают возможное применение специальных методик, таких как инту­бация трахеи, инвазивный мониторинг (см. гл. 6), регионарная анестезия или управляемая гипото­ния. Документирование информированного согла­сия обычно имеет форму описания в истории болез­ни, в котором отражено следующее: план анестезии, запасной план, их преимущества и недостатки (в том числе риск осложнений) были объяснены больному, поняты им, больной дал свое согласие. Образец оформления записи предоперационного осмотра приведен на рис. 1 -1. Хотя запись в истории болезни от руки допустима, но напечатанные доку­менты являются более предпочтительными в связи с меньшей вероятностью утраты важной информа­ции из-за неразборчивого оформления.

Анестезиологическая карта

Анестезиологическая карта (рис. 1-2) преследует многие цели. Она облегчает интраоперационный мониторинг, содержит информацию, необходи­мую для проведения будущих анестезий у этого больного, и является документом для страхования. Этот документ должен быть максимально точным pi содержать всю важную информацию. Анестезио­логическая карта должна отражать все аспекты анестезиологического пособия в операционной, включая следующее:

• предоперационную проверку наркозного ап­парата и другого оборудования;

• оценку состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии;

• проверку истории болезни на предмет новых данных лабораторных исследований или кон­сультаций специалистов;

• проверку согласия больного на анестезию и операцию;

• время введения, дозы и путь введения лекар­ственных средств;

• данные интраоперационного мониторинга (включая результаты лабораторных исследо­ваний, объем кровопотери и диурез);

• качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

• основные и специализированные методики (например, ИВЛ, управляемая гипотония, однолегочная ИВЛ, высокочастотная струйная ИВЛ, искусственное кровообращение);

• время, продолжительность и течение главных этапов анестезии и операции, таких как ин­дукция анестезии, изменение положения тела, разрез кожи, экстубация;

• необычные явления и осложнения;

• состояние больного в конце вмешательства.

Состояние основных физиологических показате­лей отмечается в анестезиологической карте гра­фически не реже 1 раза в 5 мин. Другие параметры мониторинга тоже регистрируются графически, в то время как манипуляции или осложнения ане­стезии описываются словами. Существуют авто­матические системы регистрации данных, но они не получили широкого распространения. К сожа­лению, анестезиологическая карта не всегда точно соответствует действительности при документи­ровании критических состояний, таких как оста­новка сердца. В этих случаях необходима отдель­ная запись в истории болезни. Тщательная запись происходящих событий, предпринимаемых дей­ствий и времени их проведения — все это позволя­ет избежать несоответствия во множестве записей медицинского персонала (анестезиолога, меди­цинской сестры, реанимационной бригады и дру­гих специалистов). Такие несоответствия часто служат уязвимым местом при обвинении врача в некомпетентности или в попытке скрыть ошиб­ку. Неполные, неаккуратные или неразборчивые записи могут послужить причиной несправедливо­го обвинения анестезиолога со стороны юристов.

Послеоперационная запись анестезиолога

Непосредственная ответственность анестезиолога за больного не прекращается до тех пор, пока не за­канчивается влияние анестезии на организм. Ане­стезиолог сопровождает больного в палату про­буждения и остается с ним до нормализации основных физиологических показателей и стаби­лизации состояния (см. гл. 49). Прежде чем пере­вести больного из палаты пробуждения, анестезио­лог должен сделать запись, отражающую пробуждение больного после анестезии, все оче­видные осложнения анестезии, состояние больного в ближайшем послеоперационном периоде, а так­же пункт назначения перевода (отделение амбула­торной хирургии, общее отделение, отделение ин­тенсивной терапии, домой). Анестезиолог должен осмотреть стационарного больного не менее 1 раза в течение 48 ч после перевода из палаты пробужде­ния и оставить соответствующую запись в истории болезни. В послеоперационной записи необходимо отразить общее состояние больного, наличие или отсутствие осложнений анестезии и все меры, предпринятые для их устранения (рис. 1-3).