Восполнение кровопотери
Кровопотерю целесообразно возмещать кристалло-идными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риска неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. Начиная с этого момента кровопотерю следует возмещать эритроцитарной массой, поддерживая концентрацию гемоглобина (или гематокрит) на выбранном уровне. Сигналом к началу переливания крови является снижение содержания гемоглобина до 70-100 г/л (или гематокрита до 21-30 %). Приуменьшении концентрации гемоглобина < 70 г/л сердечный выброс в покое значительно увеличивается, что позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода (гл. 22). У пожилых людей, а также при тяжелых заболеваниях сердца или легких сигналом к началу переливания крови является снижение концентрации гемоглобина < 100 г/л. На более высоком уровне концентрацию гемоглобина рекомендуется поддерживать в тех случаях, когда характер операции предполагает массивную и длительно продолжающуюся кровопотерю.
На практике вводят раствор Рингера с лактатом в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1 : 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снижается до уровня, при котором уже необходимо переливать кровь. С этого момента кровопотерю возмещают в соотношении 1 : 1 цельной кровью либо эритроцитарной массой. (Трансфузиологическая концепция, принятая в России, практически исключает использование цельной крови.— Примеч. пер.) В трансфузиологии компоненты крови принято измерять в дозах: для взрослого человека одна доза цельной крови составляет приблизительно 500 мл.
Объем кровопотери, при котором надо начинать гемотрансфузии, расчитывают еще до операции на основе величины гематокрита и ОЦК (табл. 29-5). При нормальном исходном гематокрите переливание крови показано только при кровопотере, превышающей 10-20 % ОЦК. Кроме того, учитывают
ТАБЛИЦА 29-5.Расчет ОЦК
состояние больного и характер операции. Так, объем кровопотери, при котором гематокрит снижается до 30 %, рассчитавают следующим образом:
1. По табл. 29-5 определяют ОЦК.
2. На основе предоперационного уровня гематокрита рассчитывают объем эритроцитов (ОЭ1федоп.).
3. Вычисляют объем эритроцитов при гематокрите 30 % (ОЭ3о %) в расчете на нормальный ОЦК.
4. Рассчитывают объем эритроцитов, утраченный (ОЭ^р) при снижении гематокрита с предоперационного уровня до 30 %: ОЭутр. = = ОЭ1федоп — ОЭ3о%-
5. Допустимая кровопотеря = ОЭутр X 3.
Пример:у больной массой тела 85 кг предоперационный гематокрит равен 35 %. Какой объем кровопотери вызовет снижение гематокрита до 30 %?
Расчетный ОЦК = 65 мл/кг X 85 кг = 5525 мл;
ОЭ35%= 5525 х 35 % - 1934 мл;
ОЭ30% = 5525 х 30 % = 1657 мл;
ОЭутр. = 1934 - 1657 = 277 мл.
Допустимая кровопотеря = 3 х 277 мл = 831 мл.
У этой больной переливание крови необходимо начать при кровопотере > 800 мл.
Существуют два полезных практических правила: 1) у взрослых переливание одной дозы эрит-роцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит — на 2-3 %; 2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит — на 10 %.
Возмещение потерь, обусловленных перераспределением и испарением жидкости
Эти потери зависят главным образом от размера операционной раны и травматичности хирургических манипуляций. Чтобы охарактеризовать возмещение этих потерь, операции классифицируют в соответствии со степенью травмы тканей — минимальной, умеренной и тяжелой (табл. 29-6).
ТАБЛИЦА 29-6.Потери жидкости вследствие
перераспределения и испарения
Возраст | ОЦК |
Новорожденные Недоношенные Доношенные | 95 мл/кг 85 мл/кг |
Дети младшего возраста | 80 мл/кг |
Взрослые Мужчины Женщины | 75 мл/кг 65 мл/кг |
Степень травматизации тканей | Дополнительные потребности в инфузии жидкости |
Минимальная (например, грыжесечение) | 0-2 мл/кг/ч |
Умеренная (например, холецистэктомия) | 2-4 мл/кг/ч |
Тяжелая (например, резекция кишки) | 4-8 мл/кг/ч |
Указанные в табл. 29-6 параметры имеют ориентировочный характер, на практике потребности значительно варьируются.
Трансфузионная терапия (переливание крови и ее компонентов)
Группы крови
На клеточной мембране эритроцита человека находится не менее 300 различных антигенных детерминант. Существует не менее 20 отдельных антигенных систем групп крови, каждая из которых контролируется особым хромосомным локу-сом. Однако в практической трансфузиологии основное значение имеют лишь две системы групп крови — ABO и Rh. В организме человека часто вырабатываются антитела (аллоантитела) к отсутствующим внутри каждой системы аллелям. Такие антитела способны вызвать наиболее тяжелые осложнения при переливании крови. Антитела вырабатываются либо естественным путем, либо вследствие сенсибилизации в результате трансфузии или беременности.
Система ABO
С некоторым упрощением можно считать, что хромосомный локус этой системы представлен тремя аллелями — А, В и О. Каждый из аллелей отвечает за синтез фермента, который модифицирует гликопротеин клеточной мембраны и формирует таким образом различные антигены. Отметим, что фермент О в функциональном отношении неактивен, и имеется два варианта фермента A: A1 и A2. Почти у всех людей, не имеющих антигенов А или В, в течение первого года жизни естественным образом вырабатываются антитела (главным образом класса IgM) против отсутствующих антигенов (табл. 29-7). Антиген H функционально связан с системой ABO, но кодируется в другом хромосомном локусе. Отсутствие антигена H
ТАБЛИЦА 29-7.Группы крови по системе ABO
Группа | Естественно образующиеся в сыворотке антитела | Распространенность1 |
А | Анти-В | 45% |
В | Анти-А | 8% |
AB | — | 4% |
О | Анти-А и анти-В | 43% |
1 В популяции жителей Западной Европы.
(этот феномен носит название генотип hh, или фенотип Бомбей) предотвращает экспрессию генов А или В; в этих случаях (которые встречаются очень редко) вне зависимости от АВО-генотипа имеются анти-А- и анти-В-антитела.
Система Rh
Ген Rh состоит из трех хромосомных локусов, содержащих 6 аллелей. Наиболее иммуногенным и, соответственно, имеющим наибольшую клиническую значимость является антиген D. 80-85 % людей белой расы являются резус-положительными — их эритроциты содержат антиген D. У резус-отрицательных людей антиген D отсутствует, но анти-В-антитела образуются только после экспозиции к нему (например, при переливании резус-положительных эритроцитов или при рождении резус-положительного ребенка у резус-отрицательной матери).