Осмотический механизм развития отека
Г.
Тема: Патофизиология водного обмена
(преподаватель - к.м.н., доцент Абазова З.Х.)
Нарушения водного обмена
(дисгидрии)
å æ
гипергидратации гипогидратации или обезвоживание
(избыточное накопление (уменьшение общего объема жидкости)
жидкости в организме)
Гипер- и гипогидратации подразделяют в свою очередь на
å â æ
Внеклеточные клеточные тотальные
По изменению величины осмотического давления жидкости
гипер- и гипогидратации бывают
å â æ
Изоосмолярные гиперосмолярные гипоосмолярные
Гипогидратация
Данная форма нарушения возникает вследствие
- либо значительного снижения поступления воды в организм,
- либо при чрезмерной ее потери.
Эксикоз– крайняя степень обезвоживания.
1. Изоосмолярная гипогидратация – это сравнительно редкий вариант нарушения, в основе которого лежит пропорциональное уменьшение объема жидкости и электролитов. Обычно это состояние возникает сразу после острой кровопотери, так как мы теряем плазму, а с ней теряем в эквивалентном соотношении как воду, так и электролиты. Этот вид гипогидратации существует недолго и устраняется в связи свключением компенсаторных механизмов.
2. Гипоосмолярная гипогидратация развивается вследствие потери жидкости, богатой электролитами, т.е. в большей степени теряются соли, чем вода. Встречается при:
- патологии почек (при увеличении фильтрации электролитов и снижении их реабсорбции),
- патологии кишечника (при диарее идет потеря электролитов),
- патологии надпочечников (при снижении продукции альдостерона снижается реабсорбция в почках натрия).
3. Гиперосмолярная гипогидратация развивается вследствие потери организмом жидкости, бедной электролитами (асолями), т.е. идет преимущественная потеря воды. Она может возникнуть вследствие:
- рвоты, полиурии,
- профузного потоотделения,
- длительной гиперсаливации,
- патологии гипофиза (при дефиците АДГ – несахарном диабете - нарушается реабсорбция воды в почках),
- полипноэ (идет потеря воды через дыхательные пути).
Патогенез и последствия гипогидратации:
Обезвоживание приводит к развитию гиповолемии (снижению ОЦК) и артериальной гипотензии,в свою очередь вызывает циркуляторную гипоксию. Усугублению гипоксииспособствуют внутри- и внесосудистые нарушения микроциркуляции. Первые обусловлены значительным изменением реологических свойств крови: сгущением ее, повышением вязкости, что создает условия для развития в микрососудах стаза и сладжа. Вторые являются следствием гипогидратации интерстициального пространства, что ведет к изменению характера межклеточной жидкости.
Развивающаяся при этом гипоксия в сочетании с обезвоживанием тканей приводит к нарастающей дезорганизации метаболизма в тканях: усиливается распад белков, в крови растет уровень азотистых оснований (гиперазотемия) главным образом за счет аммиака (вследствие избытка его образования, с одной стороны, и недостаточности функции печени - с другой), а в ряде случаев и мочевины (в результате нарушения функции почек). В зависимости от характера сдвига содержания ионов может развиваться либо ацидоз(при потере натрия, бикарбонатов), либо алкалоз (при потере калия, хлора).
Гипергидратация
Эта форма нарушения возникает вследствие
- либо избыточного поступления воды в организм,
- либо недостаточного ее выведения. В ряде случаев эти два фактора действуют одновременно.
1. Изоосмолярная гипергидратация развивается при поступлении в организм как воды, так и электролитов в эквивалентном соотношении. Это может воспроизводиться при введении в организм избыточного объема физиологического раствора, например хлористого натрия. Развивающаяся при этом гипергидрия носит временный характер и обычно быстро устраняется (при условии нормальной работы системы регуляции водного обмена).
2. Гипоосмолярная гипергидратацияможет возникнуть
- при энтеральном введении в организм большого количества воды («водное отравление»). Картина водного отравления развивается лишь в случае многократного введения избытка воды.
- при острой почечной недостаточности (при этом нарушается выведение воды).
- при синдроме Пархона (в результате массивного выброса в кровь АДГ, способствующего реабсорбции в почках воды),
- в ряде случаев к этому может привести введение даже небольших количеств жидкости, например, через зонд с целью промывания желудка, особенно если у данного больного имеется недостаточность функции почек.
Гипоосмолярная гипергидратация формируется одновременно во внеклеточном и клеточном секторах, т.е. относится к тотальным формам дисгидрий. Внутриклеточная гипоосмолярная гипергидратация сопровождается грубыми нарушениями ионного и кислотно-основного баланса, мембранного потенциала клеток. При водном отравлении наблюдается тошнота, многократная рвота, судороги, возможно развитие комы.
3. Гиперосмолярная гипергидратация может возникнуть в случае вынужденного использования морской воды в качестве питьевой. Как известно, в морской воде много электролитов (солей). Быстрое возрастание уровня электролитов во внеклеточном пространстве приводит к острой гиперосмии, поскольку плазмолемма не пропускает избытка ионов в клетку. Однако она не может удержать воду, и часть клеточной воды перемешается винтерстициальное пространство. В результате внеклеточная гипергидратация нарастает, хотя степень гиперосмии снижается. Одновременно наблюдается обезвоживание тканей. Этот тип нарушения сопровождается развитием таких же симптомов, как и при гиперосмолярной дегидратации (мучительная жажда, которая заставляет человека вновь пить соленую воду).
Отёк
Отёк – это типовой патологический процесс, который характеризуется увеличением содержания воды во внесосудистом пространстве. В основе его развития лежит нарушение обмена воды между плазмой крови и периваскулярной жидкостью. Отек - широко распространенная форма нарушения обмена воды в организме.
Для обозначения некоторых форм отеков используются определенные термины, например, отек подкожной клетчатки - анасарка; скопление жидкости в брюшной полости - асцит; в плевральной - гидроторакс.
Виды отеков:
По происхождению: По патогенезу:
1. «застойные»: - гемодинамические,
- сердечные («центральные»), - онкотические,
- венозные («периферические»), - осмотические,
- лимфатические; - мембраногенные,
2. почечные: - лимфогенные.
- нефритические,
- нефротические;
3. воспалительные;
4. кахексические;
5. аллергические;
6. эндокринные;
7. токсические;
8. нейрогенные;
9. голодные;
10. печеночные.
патогенетические механизмы развития отеков:
1. Гемодинамический механизм развития отека. Отек возникает вследствие повышения давления крови в венозном отделе капилляров. Это уменьшает величину реабсорбции жидкости при продолжающейся ее фильтрации.
2. Онкотический механизм развития отека.
Отек развивается вследствие
å æ
понижения онкотического давления (Ронк) либо повышения Ронк межклеточной жидкости
крови
â â
гипоонкия крови обусловлена носит локальный характер, что определяет
снижением уровня белка в крови и и регионарную форму отека.
главным образом альбуминов. Гиперонкия межклеточной жидкости
Причины гипопротеинемии: может возникнуть при:
- недостаточное поступление белка - перемещения части плазменных белков в
в организм (алиментарное голодание, ткани при патологическом повышении
заболевания ЖКТ), проницаемости стенки сосудов,
- нарушение синтеза альбуминов (патология печени), - выхода белков из клеток при их
- чрезмерная потеря белков плазмы крови с мочой альтерации,
при некоторых заболеваниях почек (нефроз), через - повышения гидрофильности белков
поврежденные кожные покровы при обширных в межклеточном пространстве под
ожогах. влиянием избытка Н+, Na+, гистамина,
серотонина.
Осмотический механизм развития отека.
Отек развивается вследствие
å æ
понижения осмотического давления (Росм) либо повышения Росм межклеточной жидкости
Крови
â â
Принципиально гипоосмия крови носит ограниченный характер.
может возникать, но быстро формирующиеся Гиперосмия может возникать вследствие:
при этом тяжелые расстройства гомеостаза а) нарушения вымывания электролитов и
«не оставляют» времени для развития метаболитов из тканей при нарушении
его выраженной формы. микроциркуляции;
б) снижения активного транспорта ионов
через клеточные мембраны при
тканевой гипоксии;
в) массивной «утечки» ионов из клеток
при их альтерации;
г) увеличения степени диссоциации
солей при ацидозе.
4. Мембраногенный механизм развития отека. Отек формируется вследствие значительного возрастания проницаемости сосудистой стенки. Главными факторами повышения ее проницаемости являются:
а) перерастяжение стенок капилляров (например, при артериальной гиперемии);
б) повышение их «порозности», т.е. проницаемости (при избытке гистамина, серотонина в тканях);
в) повреждение эндотелиальных клеток и округление их (при действии токсинов, гипоксии, ацидоза и др.);
г) нарушение структуры базальной мембраны (в условиях активации ферментов).
Повышение проницаемости стенок сосудов облегчает выход жидкости из них. При возрастании проницаемости стенок сосудов и белки плазмы крови начинают выходить в ткань.
5. Лимфогенный механизм развития отека. Отек возникает вследствие значительного уменьшения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. Это имеет, как правило, регионарный характер и обусловлено повреждением лимфатических сосудов (воспаление, тромбоз) или лимфоузлов (воспаление, поражение паразитами). Частым вариантом таких отеков является слоновость: отек конечности (с увеличением ее до гигантских размеров), возникающий вследствие поражения регионарных узлов паразитами (филяриатоз). Отечная жидкость при этом обогащена белками, которые в норме резорбируются лимфатическими капиллярами.
Обычно в развитии отека принимает участие не один, а несколько или даже все перечисленные механизмы, включаясь последовательно по мере нарушения водно-электролитного обмена.