Виды острой недостаточности кровообращения

Прежде всего необходимо обратить внимание на широко распространенный термин «сердечно-сосудистая недостаточность». Его очень часто употребляют к месту и еще чаще не к месту при любом снижении АД, подразумевая на самом деле именно острую недостаточность кровообращения (ОНК). ОНК, соответственно трем частям системы кровообращения (сердце, сосуды и заключенный в них объем циркулирующей крови) может быть сердечной, сосудистой и гиповолемической, а также смешанной в любом сочетании. Следовательно, употребляя термин «сердечно-сосудистая недостаточность», нужно иметь доказательства, что у больного действительно имеется сочетание сердечной и сосудистой недостаточности (а может быть, она чисто гиповолемическая?) В противном случае, пока таких доказательств нет, правомочен только диагноз «острая недостаточность кровообращения».

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — это снижение СВ при нормальном или повышенном венозном возврате вследствие первичной слабости миокарда как насоса.

Причинами такой слабости могут быть любые повреждения миокарда: инфаркт, острый токсический или инфекционный миокардит, тампонада сердца гемоперикардом, нарушения ритма и т.п. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) также приводит к сердечной слабости, так как, по сути, внутри насоса возникает препятствие (см. рис. 1). В результате ухудшения сократительной способности миокарда снижается АД, причем прежде всего — СиАД. Это особенно четко прослеживается при инфаркте миокарда. ДАД может не снижаться и даже несколько повышаться за счет работы артериальных сосудов сопротивления (они активируются из-за возбуждения САС). Низкий СВ в сочетании с периферическим спазмом отразится на коже, она станет холодной, может покрыться «холодным липким потом», посереть или стать цианотичной из-за нарушения кровообращения в легких. Темп диуреза снизится. Поскольку первично венозный возврат не страдает, а миокард не может его реализовать (то есть перекачать всю притекающую к нему кровь), ЦВД возрастает.

Острая гиповолемия

Острая гиповолемическая недостаточность — снижение СВ на фоне сниженного венозного возврата вследствие первичного уменьшения ОЦК по сравнению с объемом сосудов.

Причины первичной гиповолемии весьма разнообразны: кровопотеря, плазмопотеря на фоне обширных ожогов, потеря воды из сосудов при кишечных инфекциях, хирургических заболеваниях брюшной полости, когда вода перемещается в так называемое третье пространство (см. далее) и т.п. По закону Франка-Старлинга из-за низкого венозного возврата сила сердечных сокращений снижается, падает УО, и тогда компенсаторно для поддержания СВ развивается тахикардия, чему также способствует стрессовая активация САС. Это, а также работа сосудов-сопротивлений, уменьшающих свой объем соответственно уменьшенному ОЦК, позволяет какое-то время поддерживать АД на удовлетворительных цифрах. Последний механизм направлен на поддержание венозного возврата. Однако при прогрессировании гиповолемии (когда из сосудов теряется более »500 мл ОЦК) развивается артериальная гипотензия. Венозная гипотензия, как правило, значительно опережает артериальную, что подтверждает ценность такого показателя, как ЦВД. Естественно, будет наблюдаться снижение темпа диуреза, похолодание и побледнение кожи, в крайне тяжелых случаях — ее цианоз и холодный липкий пот.

Острая сосудистая недостаточность

Острая сосудистая недостаточность — снижение СВ на фоне сниженного венозного возврата вследствие первичного увеличения объема сосудов (сосудистая слабость) по сравнению с сохраненным ОЦК.

Причины сосудистой слабости также многообразны: нарушение нервной регуляции (например, спинальная травма — так называемый спинальный шок), воздействие некоторых ядов, освободившихся БАВ (гистамин, брадикинин и т.п.), микробных токсинов и т.д. Как и в предыдущем случае, имеет место острое несоответствие объемов циркулирующей крови и сосудистого русла с неизбежным снижением венозного возврата, но поскольку один из главных компенсаторных механизмов (периферический спазм) сразу оказывается выключенным, острая сосудистая недостаточность протекает тяжелее. АД, как и ЦВД, снижается сразу, образование мочи замедляется. Из-за полнокровия кожи она иногда может оставаться теплой и сухой.

Дифференциальная диагностика видов острой недостаточности кровообращения

Из сказанного теперь понятно, что далеко не всегда можно сразу поставить пресловутый диагноз «острая сердечно-сосудистая недостаточность». Для всех видов ОНК в стадии декомпенсации характерно снижение АД (которое как раз и является показателем степени компенсации кровообращения), и в таких ситуациях обычно и появляется выше указанный неграмотный диагноз. Таблица 1 содержит основные приемы дифференциальной диагностики ОНК.