Какие факторы влияют на выбор методики анестезии?

Преклонный возраст не является противопока­занием ни для регионарной, ни для общей анесте­зии. Вместе с тем у пожилых каждая методика име­ет свои преимущества и недостатки. Если операцию на бедре выполняют в условиях спинномозговой или эпидуральной анестезии, то сенсорная блокада должна достигать уровня Т8. Необходимым усло­вием для регионарной блокады является готов­ность больного к сотрудничеству и способность спокойно лежать на протяжении всей операции. После регионарной анестезии спутанность созна­ния возникает значительно реже, чем после общей (при условии, что регионарную блокаду не сочета­ли с высокими дозами седативных препаратов). Обусловленная местными анестетиками, симпати­ческая блокада приводит к падению АД, которое можно свести к минимуму профилактическим пе­реливанием инфузионных растворов. Если сердеч­ный резерв снижен, то по мере регресса симпатиче­ской блокады эта нагрузочная инфузия может быть причиной гиперволемии и декомпенсации крово­обращения. При аортальном стенозе (этот порок сердца распространен у пожилых) снижение пост­нагрузки может вызвать выраженную артериаль­ную гипотонию. Артериальная гипотония при со­путствующей ИБС может привести к уменьшению поступления кислорода к миокарду (вследствие снижения коронарного кровотока) и увеличению потребления кислорода миокардом (вследствие компенсаторной тахикардии).

Каковы преимущества и недостатки регионарной анестезии при операциях на бедре у пожилых?

Одно из основных преимуществ регионарной анестезии — особенно при вмешательствах на бед­ре — состоит в снижении частоты послеоперацион­ных тромбоэмболических осложнений (глава 40). Возможно, это обусловлено периферической вазо-дилатацией и сохранением адекватного венозного кровотока в ногах. Кроме того, местные анестетики угнетают агрегацию тромбоцитов и стабилизируют эндотелий. Многие анестезиологи считают, что по­сле регионарной анестезии легочная функция луч­ше, чем после общей. Если регионарная блокада не влияет на функцию межреберных мышц, то сохра­няется достаточно адекватное дыхание и полноцен­ный кашель.

У пожилых может быть затруднен поиск анато­мических ориентиров (вследствие дегенеративных заболеваний позвоночника), а также укладка на операционном столе. Чтобы больному не пришлось лежать на сломанной ноге, для спинномозговой анестезии можно использовать гипобарический раствор местного анестетика. Постпункционная го­ловная боль у пожилых выражена слабо и не пред­ставляет серьезной проблемы.

Возможно ли проведение общей анестезии, если больной отказывается от регионарной?

Общая анестезия является вполне приемлемой альтернативой регионарной блокаде. Одним из преимуществ является возможность проведения индукции анестезии на каталке и даже на кровати с последующей транспортировкой в операционную после интубации трахеи, что позволяет избежать боли при укладке. Недостатком является то, что на­ходящийся в состоянии общей анестезии больной не может сообщить об избыточном давлении, которое оказывают на какие-либо участки тела конст­руктивные элементы жесткого ортопедического стола.

Какие факторы следует учитывать при индукции и поддержании анестезии у обсуждаемого больного?

Препараты для в/в индукции анестезии следует вводить медленно, поскольку удлиненное время циркуляции тормозит начало их действия. Скрытая кровопотеря при подвертельном переломе бедра мо­жет превышать 1 л, поэтому индукция тиопенталом может привести к выраженному снижению АД. Та­ким образом, несмотря на риск аспирации, стан­дартную быструю последовательную индукцию анестезии необходимо модифицировать во избежа­ние резких гемодинамических сдвигов. Приемле­мым компромиссом является более медленное, чем обычно, введение лекарственных препаратов и де­ликатная масочная вентиляция в сочетании с прие­мом Селлика; давление на перстневидный хрящ не­обходимо оказывать до тех пор, пока не будет раздута манжетка правильно установленной эндотрахеаль-ной трубки. Артериальная гипотония может сме­ниться артериальной гипертонией и тахикардией в ответ на ларингоскопию и интубацию. Этой ла­бильности АД, сопряженной с повышенным рис­ком инсульта и ишемии миокарда, можно избежать предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в), эсмолола (0,3 мг/кг в/в) или альфентанила (5-15 мкг/кгв/в).

Недеполяризующие миорелаксанты облегчают хирургические манипуляции и позволяют снизить дозу анестетиков. Управляемая гипотония умень­шает объем интраоперационной кровопотери; пре­клонный возраст сам по себе не является противо­показанием к ее применению (Случай из практики, глава 13).

Список литературы

Crosby DL, Rees GAD, Seymour DG:The Ageing Sur­gical Patient:Anaesthetic, Operative and Medical Managementjohn Wiley & Sons,1992.The joint editing of this book by a surgeon, anesthesiologist, and internist provides an interesting viewpoint.

Krechel SW(editor):Anesthesia and the Geriatric Pa­tient.Grime & Stratton,1984.Physiologic changes and basic anesthetic management.

Parikh SS, Chung F: Postoperative delirium in the el-derly.Anesth Analg,1995;80:1223.

Stephen CR, Assaf RAE(editors):Geriatric Anesthesia: Principles and Practice. Butterworths, 1986.