Транзиторные (преходящие) формы ИДС
Синдром при первичных ИДС отличается от классического понятия синдрома, как определенного симптомокомплекса. Не всегда можно заранее предположить, как клинически будет проявлять себя конкретный синдром. Тк, например, селективный дефицит IgA клинически может протекать в форме инфекционного синдрома (локализация – кожа и слизистые), аллергического или даже аутоиммунного. В тоже время при адекватной компенсации этого дефекта за счет других факторов местного иммунитета селективный дефицит IgA может клинически себя не проявлять. Поэтому при выявлении первичного ИДС нельзя заранее строить прогноз для здоровья и жизни пациента. Ранняя диагностика первичных ИДС дает возможность прогнозировать снижение резистентности к определенному спектру микроорганизмов и при помощи профилактических и лечебных мероприятий предотвращать формирование хроннических очагов инфекции, тяжелых генерализованных процессов, частой заболеваемости острыми инфекциями и т.д.
По данным ВОЗ существует более 70 первичных ИДС. В России диагноз первичного иммунодефицита подтвержден только у нескольких сотен человек, то есть правильный диагноз в нашей стране ставится только у 1-2 из 1000 больных.
Первичные иммунодефицитные состояния характеризуются 10-ю настораживающими признаками:
1. Частые заболевания отитом (не менее 6-8 раз в течение одного года).
2. Несколько подтвержденных серьезных синуситов (не менее 4-6 раз в течение одного года).
3. Более двух подтвержденных пневмоний.
4. Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов.
5. Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2-х месяцев или дольше).
6. Потребность во внутривенных антибиотиках для купирования инфекции.
7. Не менее двух глубоких инфекций таких как менингит, остиомиелит, целлюлит, сепсис.
8. Отставание грудного ребенка в росте и весе.
9. Персистирующая молочница или грибковая инфекция кожи в возрасте старше 1 года.
10. Наличие у родственников первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из вышеперичисленных симптомов. Если у ребенка отмечается более одного из перечисленных признаков, то вероятность иммунодефицита велика..
Для первичных ИДС наиболее характерным является инфекционный синдром. При этом наиболее типичной локализацией патологических очагов является бронхо-легочная система, ЛОР-органы, ЖКТ, кожа, что связано с повышенной антигенной нагрузкой на них. Кроме того, возможно сочетание инфекционного синдрома с аллергическим, аутоиммунным; инфекционного синдрома с лимфопролиферативным/онкологическим. Так, например, возростноспецифический уровень смертности от опухолей в группах первичных иммунодефицитов превышает в 10-200 раз ожидаемый показатель для общей популяции. Наибольшее количество опухолей наблюдается у пациентов с атаксией-телеангиектазией и синдромом Вискотта-Олдрича. Причем типы опухолей у пациентов с первичным ИДС отличаются от опухолей, наблюдаемых в популяции. Это, как правило, лимфоретикулярные злокачественные опухоли. Некоторые из них имеют достоверные признаки клональной пролиферации, некоторые ассоциируются с инфекцией вирусом Эпштейн-Барр. При тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью (ТКИН) регистрируется 50-ти кратное увеличение частоты злокачественных опухолей ЖКТ и увеличение приблизительно в 300 раз частоты лимфом у женщин. В настояще время описано значительное число аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с иммунодефицитами. Среди них пернициозная анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системная красная волчанка, тиреоидит, синдром Шегрена, хронический активный гепатит, миастения гравис.
При некоторых первичных иммунодефицитах имеются множественные органные поражения в период раннего эмбриогенезе. В связи с этим сопутсвующими состояниями при первичных ИДС могут быть полигландулярные эндокринопатии, пороки развития сердца и крупных сосудов, неврологические расстройства, дефекты развития костей лицевого черепа, ферментопатии.
Прогноз при первичном иммунодефиците определяется совокупностью данных, причем, одним из наиболее важных моментов является ранняя диагностика. Диагноз первичного ИДС можно поставить только при специальном обследовании, с использованием иммунологических, генетических и молекулярных методов анализа.
Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИД)– это приобретенные нарушения иммунной системы, которые формируются при воздействии на организм неблагоприятных, иммуносупрессивных факторов.
Единой общепринятой классификации ВИД на сегодня не существует. Имеются классификации, в основу которых положен этиологический фактор, продолжительность по времени, например, транзиторные – длительность до 6 месяцев и системные – длительность более 6 месяцев (Маркова Т.П., Хаитов Р.М.). По сводным литературным данным приводится одна из рабочих классификаций:
Классификация вторичных иммунодефицитов:
I. Комбинированные ВИД:
1) общий лимфоцитопенический синдром;
2) синдром поликлональной активации лимфоцитов;
3) общий вариабельный иммунодефицит;
4) синдром гиперплазии лимфоидной ткани (лимфоаденопатии, тимико-лимфатический синдром, тонзилогенный синдром);
5) Посттонзилэктосический синдром.
II. Т-клеточный ВИД:
1) Т-лимфоцитопенический синдром;
2) Синдром Т-клеточного иммунорегуляторного дисбаланса;
3) Дефицит интерлейкинов, лимфокинов и их рецепторов.
III. В-клеточный ВИД:
1) Общий вариабельный В-клеточный иммунодефицит;
2) Пангипогаммаглобулинемия.
IV. Дефицит мононуклеарно-фагоцитарной системы:
1) гранулоцитопения;
2) дефицит рецепторов и адгезии нейтрофилов;
3) дефицит фагоцитоза.
V. Дефициты молекул взаимодействия лейкоцитов.
VI. Дефициты системы комплемента:
1) синдром гипокомплементемии;
2) дефицит отдельных факторов.
VII. Дефицит нормальных киллеров.
VIII. Дефицит неспецифических факторов иммунитета.
IX. Метаболический ВИД.
Рассмотрим этиологические факторы приобретенных иммунодефицитов:
- инфекции (ВИЧ, вирус Эпштейн-Барр, ЦМВ, протозойные и гнилостные инвазии и др.).
- акцидентальная инволюция тимуса у детей;
- тимомегалия у детей;
- хирургическая атимия;
- возрастная недостаточность тимуса;
- продолжительное стрессовое воздействие;
- длительная неадекватная физическая нагрузка на организм;
- резкая смена условий жизни (дисадаптационный синдром); оперативное вмешательство, травма;
- патологические состояния, связанные с потерей белка (ожоговая болезнь, эксудативные энтеропатии и др.).
- патологии обмена веществ (сахарный диабет, гипербилирубинемия, дефицит микроэлементов и др.).
- эндокринопатии (нарушения межсистемных связей гормональной – нервной – иммунной).
- онкопатология (онкологические процессы сопровождаются резким угнетением иммунной системы);
- проживание в экологически неблагоприятных условиях;
- работа в условиях профвредностях;
- нарушение питания;
- физические факторы воздействия: СВЧ-облучение, ионизирующая радиация, избыточная инсоляция и др.
- иммуносупрессивная терапия (лучевая терапия, химиопрепараты, глюкокортикоиды, некоторые антибиотики и др.).
Кроме того, изменения в иммунной системе наблюдаются в детском возрасте и связаны с особенностями формирования, становления иммунной системы. Физиологическая иммуносупрессия развивается у женщин во время беременности. Период гормональной перестройки организма сопровождается изменениями в иммунной системе. Снижение иммунологической реактивности наблюдается в старости.
Выделяют следующие особенности ВИД:
1. ВИД возникают при действии на иммунокомпетентный организм практически любого неблагоприятного внешнего фактора как инфекционной, так и неинфекционной природы.
2. ВИД в большинстве случаев имеет обратное развитие, если действие пускового фактора прекращается (исключение СПИД, лучевая болезнь).
3. ВИД являются динамическими процессами, характеризующимися последовательной сменой разных форм иммунологической недостаточности.
4. ВИД служит входными воротами для патогенных и условно-патогенных организмов. С ВИД ассоциируется развитие многих вторичных инфекций.
5. ВИД обнаруживается при основных формах патологии человека (эндокринные заболевания, аутоиммунные болезни, онкологические процессы, аллергопатология, оперативные вмешательства и т.д.).
6. ВИД в большом проценте случаев у населения, проживающего или работающего в экологически неблагоприятных условиях.
Вторичные иммунодефициты могут в любом возрасте. Клинически чаще всего проявляют себя инфекционным синдромом либо сочетанием инфекционного и аллергического. При наличии генетической предрасположенности могут проявлять себя изолированной аллергическим, онкологическим синдромами. В отличии от первичных вторичные иммунодефициты в большинстве своем обратимые состояния и «благоприятные» в плане лечения.
При вторичных ИДС широко применяется иммуностимулирующая, иммуномодулирующая терапия. При первичных ИДС проводится в основном заместительная терапия. Иммунотерапию можно назначать в острый период иммунокомпроментированных лиц для предотвращения генерализации инфекции, профилактике присоединения вторичной инфекции и т.д. При вялотекущих, затяжных инфекциях иммунокоррекция проводится для полного разрешения патологического процесса и выхода в выздоровление.
В межрецидивный «светлый» промежуток иммунотерапия назначается для коррекции нарушений в иммунном статусе. Схемы иммунотерапии предполагают индивидуальный подбор препаратов в соответствии с нарушениями в иммунологическом профиле, особенностями клинических проявлений, повреждающих факторов, выраженности иммунодефицита (количественные, функциональные нарушения), участия компенсаторных механизмов, состояния неспецифической резистентности организма, сопутствующей патологии, возраста, индивидуальной чувствительности к препарату, предшествующих курсов лечения.
Как динамический процесс иммунодефициты в отсутствие своевременной и адекватной иммунокоррекции будет усугубляться источением компенсаторных механизмов, прогрессированием нарушений иммунологического профиля. Клинически это будет выражаться отрицательной динамикой, то есть расширением спектра возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний, формирований новых очагов инфекции, вовлечением в патологический процесс других органов и систем, возникновением «порочного» круга с появлением аллергии, псевдоаллергии, аутоиммунного компонента и т.д.