Инструментальная диагностика
• ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия (p - mitrale),
- признаки гипертрофии правого желудочка.
• Рентгенография органов грудной клетки
- сглаживание талии сердца,
- выбухание третьей дуги левого контура – митральная конфигурация сердца,
- отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса в первой косой или левой боковой проекциях.
• Допплер-эхокардиография
- уменьшение площади отверстия митрального клапана,
- однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана,
- скорость раннего диастолического закрытия передней створки снижается,
- амплитуда движения передней створки клапана уменьшена,
- полость левого желудочка не расширена, хорошо лоцируется расширенный правый желудочек.
Также может отмечаться утолщение створок митрального клапана.
Этот метод позволяет оценить степень стенозирования.
Диагностика
Прямые признаки, наблюдающиеся лишь при данном пороке:
диастолическое дрожание (на верхушке),
хлопающий I тон,
тон открытия митрального клапана (митральный щелчок),
диастолический шум на верхушке,
эхокардиографические признаки митрального стеноза.
К косвенным признакам относятся три группы симптомов:
1) левопредсердные:
а) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения левого предсердия,
б) электрокардиографический синдром увеличения левого предсердия,
2) легочные (следствие застойных явлений в малом круге кровообращения):
а) одышка при нагрузке,
б) приступы сердечной астмы,
в) выбухание ствола легочной артерии,
г) расширение ветвей легочной артерии;
3) правожелудочковые (изменения правых отделов сердца в связи с легочной гипертензией):
а) пульсация в эпигастрии за счет правого желудочка,
б) рентгенологические и эхокардиографические признаки увеличения правого желудочка
и правого предсердия,
в) электрокардиографический синдром гипертрофии правого желудочка,
г) нарушение кровообращения в большом круге.
Недостаточность аортального клапана
§ Клапанная – органическое поражение клапана.
§ Относительная – расширение аортального отверстия – створки не смыкаются.
Этиология
Причины недостаточности аортального клапана могут быть следующие:
· ревматизм (80%),
· инфекционный эндокардит,
· сифилис,
· диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия и пр.),
· атеросклероз,
· тупая травма грудной клетки,
· врожденные случаи (редко).
Патогенез изменения гемодинамики
Неполное смыкание створок аортального клапана → обратный ток крови из аорты в левый желудочек в диастолу → перегрузка левого желудочка → гипертрофия и дилатация левого желудочка – длительно компенсируется; при декомпенсации перегрузка левого предсердия → гипертрофия и дилатация левого предсердия → пассивная легочная гипертензия → застой в малом круге кровообращения → перегрузка правого желудочка → правожелудочковая сердечная недостаточность.
Клинические проявления
Жалобы:
- ощущение усиленной пульсации сонных артерий, сердцебиение – обусловлено высоким сердечным выбросом, колебанием давления в артериях;
- ангинозные боли, головокружение, дурнота, слабость и обмороки;
- симптомы сердечной недостаточности.
Объективное исследование:
- бледность кожи,
- «пляска каротид»,
- симптом Мюссе,
- капиллярный пульс Квинке.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
- разлитой, усиленный, куполообразный верхушечный толчок, смещенный влево и вниз;
- пульс скорый, высокий, большой;
- повышение САД, снижение ДАД → высокое пульсовое АД;
- смещение левой границы относительной тупости влево;
- аортальная конфигурация сердца;
- аускультативно – ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте (нет периода замкнутых клапанов), диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба (мягкий, дующий; протодиастолический, убывающий, «шум паровоза»);
- функциональные шумы – шум относительной НМК при дилатации левого желудочка, диастолический шум на верхушке – относительный стеноз митрального отверстия;
- на бедренной артерии выслушивается два тона (двойной тон Траубе) и двойной шум Виноградова-Дюрозье.
Клиническое течение
Недостаточность кровообращения отсутствует длительное время, так как компенсация обеспечивается деятельностью самого мощного отдела сердца (левого желудочка). Признаки сердечной недостаточности (по типу левожелудочковой) могут развиваться остро и в дальнейшем довольно быстро прогрессировать. В дальнейшем по мере развития пассивной (венозной) легочной гипертонии приступы удушья учащаются, и может наступить смерть.
У другой части больных развивается правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, периферическими отеками, повышением венозного давления.
При ревматическом пороке или при инфекционном эндокардите сердечная недостаточность развивается в среднем на несколько лет раньше, чем при аортальной недостаточности иной этиологии.
При пороке атеросклеротической этиологии не отмечается выраженных периферических симптомов, одновременно отмечаются признаки атеросклероза других сосудов.
Осложнения
Характерных осложнений для аортальной недостаточности не наблюдается. Инфекционный эндокардит может развиваться на фоне аортальной недостаточности любой этиологии. Развивающаяся левожелудочковая недостаточность является этапом в эволюции порока, точно также одним из симптомов аортальной недостаточности может быть коронарная недостаточность. Нарушения ритма сердца (в частности, мерцательная аритмия) развивается не часто и обычно в стадии тотальной сердечной недостаточности.