Нормализация объема крови

В основе лечения шока лежит нормализация объема крови. Для этого имеются следующие средства:

— кровь;

— коллоидные растворы, не содержащие эритроцитов, на­пример альбумин, пастеризованный раствор протеина (ПРП);

— электролитные инфузионные растворы.

Несмотря на различные мнения, при выборе инфузионных растворов нужно придерживаться следующего принципа.

Кровь

При больших кровопотерях необходимо переливать кровь, но при незначительных кровопотерях переливание крови необя­зательно и даже небезопасно.

Schenk с соавт. наблюдали, что переливание крови при геморрагическом шоке повышает свертываемость вследствие того, что в ней находятся клеточные агрегаты, которые по­являются уже в крови четырехдневного срока хранения (Schneider). Чтобы избежать этого, рекомендуется приме­нять при трансфузиях соответствующие фильтры (Schneider). Уменьшение показателя гематокрита (разведение крови) даже улучшает микроциркуляцию (уменьшение вязкости). В связи с этим переливание крови в начальной стадии не показано больным особенно с высокими значениями гемато­крита.

Кроме того, консервированная кровь повышает в плазме концентрацию калия и молочной кислоты. Концентрация са­хара крови и гидрокарбоната, а также значения рН падают.

Krasemann, Braun показали, что при трансфузиях 2 л кон­сервированной крови в период операции наблюдается кратко­временное повышение уровня калия в плазме до 1,8— 2,1 мэкв/л.

При переливании крови существует опасность заражения гепатитом (см. 3.11.7). Необходимо считаться и с возмож­ностью развития посттрансфузионных осложнений, связан­ных, например, с переливанием инфицированной крови (за­грязненный консервант), а также с нарушением свертывания крови).

Несмотря на все оговорки, имеется ряд четких показаний к переливанию крови: кровь нужна тогда, когда организму больного требуются переносчики кислорода (эритроциты). Необходимо помнить, что гемодилюция незначительной сте­пени имеет преимущества!

Плазма

Предназначается для возмещения объема. Правда, при пе­реливании плазмы имеется опасность заражения гепатитом и другими, более редкими инфекциями, так что некоторые авторы считают применение плазмы неоправданным.

Консервированная сыворотка

Она не содержит факторов свертывания и может быть источ­ником заражения гепатитом. Показаниями к ее применению служит уменьшение объема циркулирующей крови и гипо-протеинемия [Lutz, 1969]. Готовыми лекарственными форма­ми являются бисеко, серетин и человеческая сыворотка «био­тест».

Альбумин

Альбумин — очень ценный препарат, особенно для компен­сации дефицита альбумина. Особое значение имеют гидро­фильные свойства альбумина (см. 1.2.2). Альбумин является универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, лекарственных средств и поэтому применяется для элимина­ции чужеродных веществ и токсических продуктов распада. Опасности развития гепатита при его применении нет. Его можно назначать без учета групповой принадлежности. 5% раствор человеческого альбумина (5 г/100 мл) имеет такое же онкотическое давление, как и плазма; 20% альбумин (20 г/100 мл) имеет повышенное онкотическое давление. Действие 100 мл 20% альбумина приблизительно соответствует 400 мл плазмы.

При гипоальбуминемии рекомендуется ежедневное дву-троекратное введение 50 мл 20% альбумина с интервалом 4—6 ч или в 4 раза большее количество 5% альбумина.

Побочное действие: аллергические реакции, особенно у аллергизированных больных, а также легкие трансфузионные реакции.

Для вычисления дефицита нужно исходить из того, что площадь распределения альбумина в 2,8 раза больше объ­ема плазмы (только приблизительно 35% введенного альбу­мина остается в сосудистой системе).

Пастеризованный раствор плазменного протеина (ПРП)

Он содержит преимущественно альбумин и безопасен в от­ношении гепатита. Необходимость определения групповой принадлежности при его применении отпадает. Как ПРП, так и альбумин из-за их высокой гидрофильности хорошо ис­пользовать для восполнения объема жидкости.

Плазмозамещающие растворы

(дифференцированная терапия, см. 6.3.3.1)

К ним причисляются медицинские декстраны (относительная молекулярная масса 60000—85000), препараты желатина, а также оксиэтилкрахмал (HAS). Как особое лекарственное средство выделяется низкомолекулярный декстран.

Плазмозамещающие растворы имеют значение для лечения катастрофических состояний. Растворы применяют перед трансфузиями, а также для возмещения незначительного де­фицита жидкости.

Плазмозамещающие растворы обеспечивают преходящее возмещение объема. Так как из многообразных сторон действия плазмы им присуще только влияние на объем, понятие «Плазмозамещающие» растворы по сути неправильно. Пра­вильнее их называть веществами, восполняющими объем».

Электролитные инфузионные растворы

Самостоятельное применение электролитных инфузионных растворов для восполнения объема принципиально возможно, однако их количество должно быть в 2—4 раза больше поте­рянного объема (Lundsgaard-Hansen). Однако они остаются в кровяном русле очень недолго, поэтому их нельзя приме­нять для начального лечения шока, хотя для устранения обусловленной шоком дегидратации интерстициального про­странства, а также для коррекции дефицита воды и электро­литов, например при кишечной непроходимости или перито­ните, они приемлемы. Благодаря их применению ускоряются восстановительные процессы в организме (Lundsgaard-Han­sen). Для дегидратации можно посоветовать электролитный инфузионный раствор 153 в комбинации с сорбитолом 50 (показания см. табл. 67).

Основные положения по возмещению объема жидкости организма

На начальном этапе лечения полезно применить коллоидный раствор с достаточно высокой онкотической активностью. Только после этого осуществляется целенаправленная ком­пенсация (Ahnefeld).

При острой кровопотере у взрослых до 1—1,5 л (шок развивается при кровопотере более 20% общего коли­чества крови!) можно возмещать объем только одними кол­лоидными, не содержащими эритроцитов растворами, осо­бенно плазмозамещающими растворами, но с учетом гема­токрита. Хотя умеренная гемодилюция рассматривается как благоприятный фактор, гематокрит нужно долго поддержи­вать не ниже 25-27%. При потерях крови от 1,5 до 3 л (у взрослых) соотношение коллоидных растворов и крови при трансфузионной терапии составляет 1:1; при потере бо­лее 3 л (у взрослых) — 1:2. Для практических целей можно упрощенно принять, что при острой кровопотере количество коллоидных растворов, не содержащих эритроцитов, должно составлять около 7з объема крови (максимально 1,5л; с уче­том гематокрита); при потребностях больше этого количества применяется кровь.

Следовало бы особенно подчеркнуть, что плазмозамещающие растворы особенно необходимы для начального этапа те­рапии. Продолжительное их введение противопоказано. По­давлять собственную регуляцию организма нельзя.

При преобладающей потере плазмы, например при ожогах, количество вводимых коллоидных растворов должно быть увеличено (дозировка см. 3.6.5.1). В сомнительных случаях вопрос о том, переливать коллоидные растворы или кровь, помогает решить исследование гематокрита.

При той и другой форме шока дополнительно применя­ются электролитные инфузионные растворы (Е153; С50; см. выше). Они вводятся в таком же количестве, как коллоид­ные растворы и кровь вместе взятые.

В случае преимущественной потери воды и электролитов (например, при кишечной непроходимо­сти) вначале проводится лечение коллоидными растворами (1—1,5 л), а затем вводят растворы соответствующих элект­ролитов. При этом имеют значение и гемотрансфузии, так как у этих больных иногда выявляется малокровие. Ввиду частого дефицита белка следует отдавать предпочтение та­ким коллоидным растворам, как альбумин и ПРП.

Восполнение объема, особенно введение первых 1,5 л (та­кой дефицит жидкости наблюдается при признаках шока), осуществляется с учетом тяжести шока очень быстро: инфу-зии и трансфузии под давлением (опасность воздушной эм­болии! Следует применять пластикатные мешки, на которые накладывают сдавливающие манжеты. См. также работы Grimes). Растворы быстрой инфузии следует подогреть до 33 °С, так как трансфузии холодной крови могут вести к на­рушениям сердечного ритма. Необходимо иметь достаточный доступ к венам. Особенно пригодна подключичная вена, ко­торая даже при шоке не спадается. Следует помнить и о внутриартериальных трансфузиях крови.

Для предотвращения избыточного введения жидких сред измеряют центральное венозное давление. Значения выше 12—15 см вод. ст. указывают на незначительный избыток введенной жидкости. Вначале пытаются повысить сократи­тельную силу сердца (см. ниже). Если центральное венозное давление вновь падает, то инфузионную терапию можно во­зобновить. Если давление, наоборот, повышается, то введе­ние жидкостей следует прекратить (опасность правожелудочковой недостаточности и отека легких). Иногда нужно при­менять средства, расширяющие кровеносные сосуды (см. ни­же). Перечисленные в главе 3.1.5 контрольные наблюдения дают сведения об успешности лечения шока. Нормализация параметров кровообращения и периферического кровоснаб­жения, сухая теплая кожа, улучшение выделения мочи (50 мл/ч) указывают на успешность терапии шока.