Тема: чувствительные черепные нервы и синдромы их поражения
Чувствительные черепные нервы не только проводят поверхностную и глубокую чувствительность со всех тканей головы, включая и оболочки, сосуды головного мозга, но и содержат в себе органы чувств (зрения, слуха, обоняния, вкуса), несущих в центральную нервную систему основную информацию об окружающей среде.
Цель: на основании имеющихся знаний об анатомо-физиологических данных студент должен:
- знатьосновные синдромы и симптомы поражения чувствительных черепных нервов;
- иметь представление о патогенезе этих синдромов;
- уметьисследовать функции чувствительных черепных нервов и по выявленным синдромам уметь определять уровень поражения.
Вопросы для самоподготовки
1. Обонятельный анализатор; анатомо-физиологические данные, синдромы поражения периферического отдела (нерв, луковица) и коркового конца (гиноноками).
2. Зрительный анализатор. Анатомо-физиологические данные, соотношение полей зрения и проводящих путей, синдромы поражения различных отделов анализатора; зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт, зрительный бугор, внутренняя капсула, пучок Грасьоле, кора затылочной доли.
3. Тройничный нерв. Анатомо- физиологические данные, чувствительной порции нерва: строение периферического отдела (ветви, Гассеров узел), чувствительные ядра в стволе головного мозга, их расположение, проводящие пути до коркового отдела кожного и кинестетического анализаторов. Синдромы поражения перечисленных уровней.
4. Слуховой анализатор. Анатомо- физиологические данные и синдромы поражения нерва, ствола мозга и височной доли.
5. Вестибулярный анализатор. Анатомо-физиологические данные, гармоничные и диссоциированные вестибулярные нарушения при различном уровне поражения.
6. Чувствительные порции IX и X пар черепных нервов, зоны иннервации и симптомы их поражения.
7. Методика исследования чувствительных черепных нервов.
План самостоятельной работы студента с больными
1. Провести обследование больного по предложенной схеме.
2. Записать полученные данные.
3. Дать заключение об имеющихся у больного синдромах поражения чувствительных черепных нервов, определить уровень поражения (ствол нерва, чувствительное ядро, проводящий путь).
4. Зарисовать очаг поражения.
Схема исследования чувствительных черепных нервов
| Чувствительные нервы | Методика исследования |
| I пара - обонятельный нерв II пара зрительный нерв V пара – тройничный нерв, чувствительная порция VIII пара – слуховой нерв IX пара – языкоглоточный нерв, чувствительная порция X пара – блуждающий нерв, чувствительная порция. | Исследуется с помощью набора пахучих веществ (мыло, мята, камфора). Раздельно с правой стороны при закрытых глазах. 1. Исследование остроты зрения на каждый глаз с помощью таблицы Крюкова при расстоянии 6 м. 2. Определение полей зрения с помощью периметра. Границы поля зрения на белую метку, в норме кнаружи – 90 0 , кнутри 60 0; кверху - 70 0. 3. Исследование глазного дна. Болевые точки - пальпация зон выхода тройничного нерва: супра-, инфраорбиталь-ные, ментальные точки. Исследование иглой болевой чувствительности на лице и волосистой части головы в лобно-теменной области по ветвям и сегментам (зоны Зельдера), языке. Исследование тактильной чувствительности в тех же зонах. Роговичный рефлекс вызывается прикосновением ватки к роговице глаза (происходит смыкание век). Слуховая порция: опрос о наличии шумов, снижении слуха. Исследуется воздушная проводимость шепотной и разговорной речью, костная проводимость пробой Вебера (на темени устанавливается камертон С-128, измеряется время восприятия и латерализация звука). Аппаратное исследование слуха – аудиометрия. Вестибулярная порция: опрос о наличии системных головокружений, ташноте, рвоте, переносимости транспорта, нарушениях равновесия. Исследование выявления спонтанного нистагма в вертикальном и горизонтальном положении, равновесие при ходьбе и позе Ромберга. Вращательная проба. Калорическая проба. Исследование вкуса задней трети языка набором растворов (поваренной соли, глюкозы), чувствительности глотки (глоточный рефлекс), мягкого неба (рефлекс с мягкого нёба). Исследование проводится совместно с IX парой – чувствительность глотки, мягкого нёба. |
Синдромы поражения чувствительных черепных нервов
| Нерв | Уровень поражения | Синдромы и симптомы поражения |
| I пара II пара V пара чувствительная порция VIII пара IX пара чувствительная порция X пара чувствительная порция | Ствол нерва, обонятельная луковица, тракт. Корковый отдел обонятель-ного анализатора (височная доля) Зрительный нерв Хиазма Зрительный тракт Зрительный бугор Внутренняя капсула (заднее бедро) Пучок Грасьоле (височная доля) Корковый отдел зритель-ного анализатора (затылоч-ная доля): а) внутренняя поверхность б) наружная поверхность Ветви тройничного нерва:
| Снижение (гипоосмия) или отсутствие (аносмия) обоняния на стороне поражения Нарушение дифференцировки запахов – обонятельная агнозия, при раздражении – обонятельные галлюцинации Снижение зрения (амблиопия) или слепота (амавроз), снижение или отсутствие прямой реакции зрачка на свет на данный глаз (содружественная со здорового глаза сохраняется). Поля зрения – скотомы или концентрическое сужение. Глазное дно – картина атрофии соска зрительного нерва (бледность). Снижение зрения или слепота с обеих сторон, снижение или утрата реакции зрачков на свет (прямой и содружественной). Поля зрения: а) при поражении медиальной части хиазмы – битемпоральная гемианопсия; б) при поражении наружных углов хиазмы – биназальная гемианопсия. Глазное дно-атрофия сосков зрительного нерва. Гомонимная (одноименная) гемианопсия противоположных полей зрения строго половинного типа, гемианопсическая реакция зрачков на свет. Глазное дно – атрофия зрительных нервов. Гемианопсия противоположных полей зрения в сочетании с гемианестезией и гемиатаксией (сенситивной) на противоположной стороне Гомонимная гемианопсия противополож-ых полей зрения без атрофии зрительных нервов при сохранности зрачковых реакций в сочетании с гемианостезией на противоположной стороне. Часто неполная ассиметричная гомонимная гемианопсия противополож-ных полей зрения без изменений глазного дна. Реакция зрачков на свет сохранена. Гомонимная гемнанопсия противоположных полей зрения с сохранением центрального (макулярного) зрения и реакция зрачков на свет. При частичном поражении верхняя или нижняя квадрантная гемианопсия. При раздражении простые галлюцинации (фотомы) Зрительная агнозия - нарушение узнавания предметов по виду. При раздражении зрительные галлюцинации, метаморфопсии (искажение предметов) Боли и снижение всех видов чувствительности в зоне иннервации ветви, выпадение роговичного и нижнечелюстного рефлексов, болезненность в точке выхода нерва. Поражение III ветви может сопровождаться параличом жевательных мышц на стороне поражения. Гиперестезия или анестезия всех видов чувствительности в зоне иннервации на соответствующей стороне, спонтанные боли, болезненность во всех тригеминальных точках, выпадение рефлексов. Те же симптомы, но боли носят жгучий, приступообразный характер, могут быть пузырьковые высыпания на коже лица, нейротрофический кератит. Те же симптомы, что и при поражении ствола, нередко сочетаются с симптомами поражения отводящего, лицевого и слухового нервов. Снижение или выпадение болевой и температурной чувствительности по сегментарному типа (в зонах Зельдера) на стороне поражения. Парастезии, гипе,- или анестезии всех видов чувствительности на противоположной стороне лица. Постоянный шум в области уха на стороне поражения высоких тонов, снижение (гипакузия) или выпадение слуха (анакузия), укорочение костной проводимости, латерализация звука при пробе Вебера в здоровую сторону. Те же симптомы, нередко в сочетании с нарушением вкуса на передних 2/3 языка и симптомами поражения лицевого нерва. Те же симптомы, что и при поражении ствола нерва, аудометрия во всех случаях выявляет снижение слуха на высокие тона. Незначительное двустороннее снижение слуха Снижение слуха на противоположной стороне Слух сохранен на чистые тона, но больные не различают разговорной речи. При раздражении слуховые галлюцинации. Гармоничное (т.е. сочетанное) проявление вестибулярных симптомов: спонтанное системное головокружение с тошнотой (иногда рвотой), горизонтальный нистагм в сторону очага, нарушение равновесия при стоянии и ходьбе. Чаще всего вестибулярные нарушения сочетаются со слуховыми. Калорическая проба выявляет повышение или понижение вестибулярной возбудимости лабиринта. Диссоциированное проявление вестибулярных симптомов (т.е. необязательное сочетание всех симптомов вестибулярной реакции). Наиболее характерен спонтанный стволовой нистагм – множественный (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, диагональный), различный по амплитуде и степени, длительный. Калорическая проба выявляет угнетение сензорной и вегетативной реакций. Нехарактерно сочетание со слуховыми нарушениями. Головокрежение вращательного характера, спонтанного нистагма нет. Калорическая проба выявляет повышение сензорной и вегетативной реакций. Снижение (гип-) или утрата вкуса (агейзия) на задней трети языка на стороне поражения, выпадение чувствительности среднего уха, верхней половины глотки, выпадение глоточного рефлекса. При раздражении приступы боли в области корня языка, особенно при еде и глотании. Снижение или утрата чувствительности глотки, мягкого неба, чаще всего сочетается с бульбарным парезом. |
Контрольные вопросы
1. Поражение какой части обонятельного анализатора дает гипно- или аносмию?
2. Если у больного постепенно развивается снижение зрения до 0,01 на правый глаз, а на глазном дне выявляется бледность соска зрительного нерва, каков топический диагноз?
3. назовите симптомы хиазмального синдрома.
4. Чем отличается трактусовая гемианопсия от центральной?
5. Больной испытывает нарушение зрения в виде искажения предметов, что поражено?
6. Чем обусловлены боли в лобно-глазничной области жгучего и стреляющего характера в сочетании с пузырьковыми высыпаниями?
7. Больной отмечает онемение вокруг носа и губ с левой стороны, выявляется снижение болевой чувствительности в этой зоне. Какой тип расстройства чувствительности и что поражено?
8. Почему поражение слуховых зон коры головного мозга не ведет к значительному снижению слуха?
9. Можно ли по характеру и плоскости нистагма определить топический диагноз?
10. О поражении какого нерва свидетельствуют острые стреляющие боли в области среднего уха? В области корня языка при глотании?