Щелочная фосфатаза сыворотки

Щелочная фосфатаза образуется в печени, кос­тях, тонкой кишке, почках, плаценте и выделяется с желчью. В большинстве лабораторий активность щелочной фосфатазы в норме составляет 45-125 ед/л. Обычно наибольшая фракция щелоч­ной фосфатазы происходит из костей, но при об­струкции желчных путей синтез щелочной фосфата­зы в печени увеличивается и возрастает печеночная фракция фермента в крови. Период полувыведения фермента составляет 7 суток. Умеренное повыше­ние уровня щелочной фосфатазы (не более чем в 2 раза) может наблюдаться при гепатоцеллюляр­ной дисфункции и метастазах рака в печень, в то время как значительное увеличение свидетельству­ет о внутрипеченочном холестазе или обструкции желчных путей.

Повышение уровня щелочной фосфатазы также наблюдается при беременности (глава 40) или забо­леваниях костей (болезнь Педжета, метастазы опу­холи в кости). Одновременное измерение концен­трации гамма-глутаминтранспептидазы сыворотки (норма: 10-40 ед/л) позволяет исключить внепече-ночный источник повышения щелочной фосфата­зы. Хотя этот фермент может высвобождаться по­мимо печени и из других органов (почки, сердце, легкие, поджелудочная железа, кишечник и пред­стательная железа), сочетание повышенной кон­центрации гамма-глутаминтранспептидазы и по­вышенной концентрации щелочной фосфатазы достоверно указывает на заболевание печени или желчных путей. Повышение активности гамма-глу­таминтранспептидазы сыворотки является наиболее чувствительным индикатором заболевания печени и желчных путей. У небеременных приемлемым аль­тернативным вариантом является исследование других ферментов — 5'-нуклеотидазы и лейцина-минопептидазы; в отличие от гамма-глутамин­транспептидазы, на поздних сроках беременности их концентрация увеличивается.

Альбумин сыворотки

В норме концентрация альбумина сыворотки составляет 35-55 г/л. Поскольку период полувыве­дения альбумина колеблется в пределах 2-3 недель, его концентрация в начальном периоде острого забо­левания печени может оставаться нормальной. Концентрация альбумина < 25 г/л свидетельствует о хроническом заболевании печени или неполноценном питании. Повышенные потери альбумина с мочой (нефротический синдром) или через ЖКТ (энтеропатия с потерей белка) также могут вызывать гипоальбуминемию.

Аммиак крови

Значительное повышение концентрации ам­миака в крови обычно указывает на нарушение син­теза мочевины в печени. Концентрация аммиака в крови в норме составляет 47-65 мкмоль/л (0,8-1,1 мг/л). Значительное повышение концен­трации аммиака свидетельствует о тяжелой гепато-целлюлярной дисфункции. Корреляция между концентрацией аммиака в артериальной крови и выраженностью печеночной энцефалопатии носит весьма приблизительный характер.

Протромбиновое время (ПВ)

ПВ, в норме составляющее 11-14с(в зависимо­сти от контрольного показателя), свидетельству­ет об активности фибриногена, протромбина и факторов V, VII u X. Относительно короткий пери­од полувыведения фактора VII (4-6 ч) определяет высокую информативность ПВ для оценки синте­тической функции печени. Увеличение ПВ более чем на 3-4 с по сравнению с контролем считают зна­чимым. Это увеличение обычно соответствует меж­дународному нормализованному отношению (MHO) > 1,5. Поскольку для адекватного сверты­вания крови достаточно 20-30% нормальной ак­тивности факторов свертывания, увеличение ПВ в отсутствие дефицита витамина К свидетельствует о тяжелом поражении печени (дефицит витамина К является еще одной, помимо нарушения синтети­ческой функции печени, причиной увеличения ПВ). Если парентеральное введение витамина К не приводит к нормализации ПВ, то имеется тяжелое заболевание печени. Отметим, что для развития эф­фекта витамина К требуется 24 ч.

Влияние анестезии на функцию печени

Печеночный кровоток

Во время регионарной и общей анестезии пече­ночный кровоток снижается. Этот эффект опосре-дуют различные факторы, в том числе действие ане­стетиков, характер респираторной поддержки и тип операции.

Все ингаляционные анестетики снижают крово­ток в воротной вене. Самое значительное снижение вызывает галотан, наименее выраженное — изофлю-ран. Более того, изофлюран является единственным ингаляционным анестетиком, вызывающим выра­женную прямую артериальную вазодилатацию, что повышает кровоток в печеночной артерии. Тем не менее даже при использовании изофлюрана общий печеночный кровоток уменьшается, потому что снижение кровотока в воротной вене компенсирует любое увеличение кровотока в печеночной артерии. Все анестетики вызывают опосредованное сниже­ние печеночного кровотока, пропорциональное уменьшению среднего АД или сердечного выброса. Снижение сердечного выброса вызывает уменьше­ние печеночного кровотока в результате рефлек­торной активации симпатической нервной систе­мы, которая приводит к спазму брыжеечных артери­альных и венозных сосудов. Спинномозговая и эпи­дуральная анестезия (при адекватном восполнении ОЦК) вызывает снижение печеночного кровотока в основном за счет уменьшения АД, тогда как общая анестезия — вследствие снижения АД, сердечного выброса, а также симпатической активации.

Гемодинамические эффекты ИВЛ оказывают существенное влияние на печеночный кровоток. Принудительная ИВЛ с высоким средним давле­нием в дыхательных путях снижает венозный воз­врат к сердцу и сердечный выброс, что нарушает пе­ченочный кровоток. Снижение венозного возврата вызывает повышение давления в печеночных ве­нах, а снижение сердечного выброса приводит к уменьшению АД и повышению симпатического тонуса. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) потенциирует эти эффекты ИВЛ. Очевид­но, что самостоятельное дыхание имеет явное пре­имущество перед ИВЛ в отношении поддержания адекватного печеночного кровотока. Гипоксемия снижает печеночный кровоток в результате симпа­тической активации. Гипокапния, гиперкапния, ацидоз и алкалоз оказывают довольно непредска­зуемое влияние на печеночный кровоток, что объ­ясняется сложным взаимодействием прямых эф­фектов (увеличение кровотока при гиперкапнии и ацидозе и снижение при гипокапнии и алкалозе), вторичного влияния на симпатическую нервную систему (активация при гиперкапнии и ацидозе), способа дыхания (самостоятельное дыхание или принудительная ИВЛ) и действия анестетиков.

Хирургические манипуляции в области печени могут вызвать снижение печеночного кровотока на 60% от исходной величины. Хотя механизм этого явления не вполне ясен, наиболее вероятной при­чиной является повышение симпатической актив­ности, местные рефлексы и прямое сдавление сосу­дов системы воротной вены и печеночной артерии.

Печеночный кровоток снижают β-адреноблока-торы, α₁-адреномиметики, блокаторы Н₂-рецепто­ров и вазопрессин. Низкие дозы дофамина могут увеличивать печеночный кровоток.