Новые коронарные синдромы: гибернация, оглушенный миокард, прекондиционирование. Критерии диагностики, возможности медикаментозной коррекции

Новые коронарные синдромы: Гибернация, Оглушенность, Прекондиционирование , Прекондиционирование-второе окно защиты

Прекондиционирование - метаболическая адаптация к ишемии после повторяющихся кратковременных эпизодов ↓ коронарного кровотока, проявляющаяся ↑ устойчивостью миокарда к последующей, более длительной, ишемической атаке.

ИБС. Инфаркт миокарда. Определение. Классификация. Инфаркт миокарда без зубца Q. Патоморфологические и клинические периоды. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Принципы лечения инфаркта миокарда без зубца Q.

ИБС – дефицит кислорода за счет несоответствия между его потребностью и доставкой.

Инфаркт миокарда – форма ИБС, характеризующаяся развитием некроза миокарда на ограниченном участке вследствие необратимой ишемии миокарда.

Классификация.1. Клиническая - ИМ с ↑ сегмента SТ или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ;

- ИМ без ↑ сегмента SТ, когда симптомы не сочетаются со стойкими ↑ сегментов ST

В зависимости от размеров очага некроза выделяют: 1. трансмуральный ИМ;

2. крупноочаговый ИМ;

3. мелкоочаговый ИМ.

По образованию зубца Q: 1. Q позитивный; 2. Q негативный.

По локализации: верхушечный, переднее-перегородочный, боковой, циркулярный.

По клинике: 1. типичный, болевой; 2. атипичный (церебральный, абдоминальный, аритмичный, безболевой).

По наличию осложнений: ОЛЖН, разрыв миокарда, НРС, ВСК, постинфарктная стенокардия, аневризма

ИМ без патологических зубцов Q. Чаще всего возникает при спонтанном восстановлении перфузии или хорошо развитых коллатералях. В результате размер инфаркта – меньше, функция ЛЖ страдает не столь сильно, больничная летальность – ниже. Но т.к. такие ИМ «незавершенные» (оставшийся жизнеспособным миокард снабжается пораженной коронарной артерией), частота повторных ИМ больше, чем при ИМ с патол.зубцами. поэтому при таком Им надо придерживаться более активной лечебно-диагностической тактики.

Патоморфологические периоды:

Ишемия→гибель субклеточных структур→массовая гибель клеток (через 15-20ч от окклюзии будет видно участок ишемии). К концу 1 сут – глинисто-красный (за счет ингибирования Er-ми), но участок будет ограничен лейкоцитарным валом. Ко 2 суткам – лизис – грязный бело-серый цвет (Le). К 8 нед – формируется красный рубец (сосудистое русло)→белый рубец.

Клинические периоды:

В типичном случае ИМ начинается с характерного длительного приступа давящей загрудинной боли с возможной иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левую руку, не проходящего после повторного приема нитроглицерина.Диагностические затруднения обычно возникают при атипичном или стертом течении заболевания.

Соответственно изменениям, происходящим в мышце сердца при окклюзии коронарной артерии, в клинической картине заболевания выделяют 4 периода.

Острейший период - от начала болевого приступа до формирования очага некроза (первые 4-5 ч заболевания). Это наиболее опасный период, когда чаще возникают тяжелые осложнения (кардиoгенный шок, отек легких, НРС и проводимости).

Острый период соответствует времени окончательного формирования очага некроза (первые 3 сут заболевания). В этот период сохраняется опасность возникновения ОСН, тяжелых нарушении ритма и проводимости. Появляется опасность возникновения тромбоэмболических осложнении, разрыва мышцы сердца, развития перикардита.

Подострый период - период формирования рубца, продолжается до 14-20-х суток от начала заболевания. Его продолжительность определяется размером и характером поражения мышцы сердца, а также сопутствующими осложнениями.

Постинфарктный период - время полного рубцевания и консолидации рубца, восстановления нарушенных функций сердца и его компенсаторных возможностей. Обычно он соответствует 14-30- м суткам заболевания. Продолжительность данного периода зависит от размеров или характера течения заболевания. Частота развития осложнении невелика.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики.Наличие ИМ устанавливают на основании сочетания симптомов заболевания с появлением патологических зубцов Qна ЭКГ и/или преходящим ↑ уровня маркеров ИМ в крови.

1. тропониновый тест – появляется в первые часы (к 1-3 сут ↑, затем ↓,вторая волна – на 7-10сут→к концу 2 нед ↓)

2. б/х или скрининг: Mb ↑ в первые 30-60мин, мах-4ч, нормализуются к концу 1 суток.

КФК-МВ – маркер гибели поперечно-полосатой мускулатуры. ↑ к концу 1 суток. Мах 48-72ч возврат к 4 сут.

АСТ ↑ к концу 1 сут, мах 72ч, спад на 4сут

ЛДГ-1 ↑ на 3-4сут,мах 7-10, возврат 14 дней.

3. ЭКГ минимально в 12 отведениях: ишемический эпизод

4. УЗИ

5. сцинтиграфия миокарда (считываем радиоактивность) – талий, технеций – глубина некроза, ишемии. Не ранее чем на 4 сут (четкая зона некроза, лизис некротических масс).