Дифдиагностика при острой абдоминальной боли
| Симптом | Прободная язва | Острый панкреатит | Острый холецистит | Разрыв аневризмы брюшной аорты | Ишемия кишечника |
| Возникновение боли | Внезапная, резкая, сильная | Постепенно | Постепенно | Внезапная, сопровождается обмороком | Внезапная |
| Локализация боли | Эпигастральная область, быстро становится разлитой | Правое и левое подреберье | Правое подреберье, эпигастрий | Пупочная область | Разлитая боль без острой локализации |
| Иррадиация боли | Нет | В спину, опоясывающая | В спину, правое плечо, под правую лопатку | Спина, паховая область | Нет |
| Рвота | Нет или 1-2 раза | Многократная, упорная | 1-2 раза | Изредка | Изредка |
| Употребление алкоголя | Влияет по разному | Предшествует злоупотребление | Не влияет | Не влияет | Не влияет |
| Приступы боли в прошлом | ЯБЖ у 50% в анамнезе | Частые, похожи на предыдущие | Часто, данный случай сильнее | Нет | Нет |
| Непереносимость пищевых продуктов | Острая пища, алкоголь | Жирная пища | Жирная, жареная пища | Нет | Нет |
| Острая сосудистая недостаточность | Характерно для ранней стадии | Характерно для поздней стадии | Не характерно | Характерно для ранней стадии | Характерно для поздней стадии |
| Симптом Щеткина-Блюмберга | Рано, в течение нескольких минут | Поздно, через несколько часов или суток | Редко | Иногда | Интенсивность боли не соответствует выраженности симптома |
| Болезненность при пальпации | Разлитая | В эпигастрии, разлитая | Правое подреберье, эпигастрий | Пупочная область | Разлитая |
| Напряжение мышц передней брюшной стенки | Доскообразный живот | Умеренная | Одностороннее напряжение прямой мышцы живота | Редко | Редко, только на поздней стадии |
| Кишечные шумы | Отсутствуют | Ослаблены или отсутствуют | В норме или ослаблены | Ослаблены или отсутствуют | Ослаблены или отсутствуют |
| Болезненность в реберно-позвоночном углу | Нет | Больше слева | Нет или легкая справа | Нет или легкая с двух сторон | Нет |
| Поза больного | На спине, неподвижны | Поза эмбриона или на животе с подушкой | На спине | На спине, беспокоен | На спине, крайне беспокоен, корчится, извивается |
Острый аппендицит
Это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. 5 случаев на 1000 населения. Причина – хронические стрессовые ситуации. Пациенты очень бледные.
Выделяют:
· Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит)
· Осложненный (перфоративный, с местным или распространяющимся перитонитом, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс)
·
Клиническая картина зависит от формы, локализации, пола и возраста. Развивается среди полного здоровья и обычно боль умеренна. В половине случаев развитие боли начинается в эпигастрии, половина – ближе к пупку.Через 2-4 часа боль спускается в правую подвздошную область, где и локализуется, оставаясь постоянной. Редко боль возникает сразу справа, у женщин. В большинстве случаев развивается диспепсия, однократная рвота, тошнота, иногда кратковременная диарея. Далее усиливаются общие признаки интоксикации (при перитоните). Температура из нормальной уходит в гипертермию, учащаются приступы рвоты, тахикардия, язык становится сухим, развивается олигурия.
Обследование начинаем со сравнительной пальпации живота. Область справа становится и горячее и твердее, отмечается напряжение, усиление боли, повышается локально температура справа. Необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки (пальпируем высоко). При ректальном исследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. При вагинальном исследовании – болезненность в области маточно-прямокишечного пространства.
Симптомы острого аппендицита:
Симптом Кохера-Волковича - перемещение боли из эпигастральной области или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
Симптом Бартолье-Михельсона – при пальпации в правой подвздошной области усиление боли в положении пациента на левом боку.
Симптом Образцова - усиление боли при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги (ногу поднимает сам пациент).
Симптом Ровзинга – появление боли при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
Симптом Ситковского – появление или усиление боли при повороте больного на левый бок.
Симптом Воскресенского – симптом «рубашки».
Симптом Щеткина-Блюмберга – усиление боли в момент резкого отнятия руки.
Также необходимо помнить об атипичной локализации аппендикса.
Дифдиагностика с острым гастритом, прободная ЯЖ и 12ПК, острым панкреатитом, острым холециститом (у женщин в 5 раз чаще), острой кишечной непроходимостью (боль приступообразная), внематочной трубной беременностью, апоплексией яичника, сальпингооофоритом (аднекситом), почечной коликой, гнойным пиелитом (воспалением почечных чашечек), острым паранефритом, острым мезоденитьм, брюшным тифом (боли начинаются справа), дизентерией, правосторонней нижнедолевой пневмонией, правосторонним плевритом, абдоминальной формой ОИМ.
Острый холецистит
Начало с острой, чаще приступообразной боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область, нижнюю челюсть. Абдоминальная боль не снижается с течением времени. Нередко наблюдается тошнота, рвота, повышение температуры. При поверхностной пальпации наблюдается локальная болезненность с напряжение мышц.
Симптомы острого ходецистита:
Симптом Ортнера – появление или усиление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (начинаем со здоровой стороны).
Симптом Мерфи – сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья.
Симптом Керра – боль в правом плече при пальпации правого подреберья из-за скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве (иррадиирует в плечо и шею).
Френикус-симптом или симптом диафрагмального нерва – болезненность в правой подключичной области между ножками ГКС мышцы.
Симптом Курвуазье – увеличенный и болезненный желчный пузырь при глубокой пальпации.
Холецисто-коронарный симптом Боткина – иррадиация боли в сердце (но справа все равно боль).
Симптом Щеткина-Блюмберга (сначала справа).
Формы острого холецистита:
· Простая (катаральная, эмфизематозная, гангренозная)
· Осложненный ОХ (деструктивный, калькуллезный, эмпиема, абсцесс, гангрена ЖП).
При сочетании ОХ и холангита (обструкции общего желчного протока) утяжеляется общее состояние. Появляются желтуха, тахикардия, озноб, развивается печеночно-почечная недостаточность, олигурия.
При этом развивается триада Шарко
1. боль в правом подреберье
2. фибрильная температура
3. желтуха
Лечим: дротаверин, атропин, платифиллин.
Дифдиагностируем спрободной язвой, острым аппендицитом, раком печеночного угла толстой кишки.
Острый панкреатит.
Это острый воспалительный процесс ферментативной природы с развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией. Причины – ЖКБ, алкогольная хроническая интоксикация (необязательно), травмы ПЖ. Предрасполагающий фактор – ожирение.
Формы ОП – отечная, геморрагический и жировой панкреонекроз, смешанная, гнойно-некротическая.
Развивается клиника боли, которая иррадиирует в поясницу, спину, реберно-позвоночный угол, боли чаще опоясывающие. Развивается рвота, может быть неукротимая, повторная, не приносящая облегчения.
Рано развивается интоксикация:
· Выраженная тахикардия
· Быстрое снижение диуреза
· Мраморность кожи (бледно-синюшного оттенка, как при ИТШ)
· Липкий пот
· Поначалу эйфория
· Интоксикационный психоз у употребляющих алкоголь
· Гипотония вплоть до шока
· Больные принимают позу зародыша, подкладывают подушку
· Выраженный парез кишечника (запор)
· При исследовании живота – в верхней половине выраженная боль
Симптомы острого панкреотита:
Симптом Щеткина-Блюмберга (выраженность болевого синдрома может снижаться по мере выраженности заболевания (у хр. алкоголиков).
Симптом Керте – напряжение мышц в эпигастрии и локальное вздутие по ходу поперечно-ободочной кишки.
Симптом Мейо-Робсона – локальные боли в левом реберно-позвоночном углу (особенно у стариков и алкоголиков).
Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты из-зи отечности.
Симптом Кулена – желтушная окраска и бледность вокруг пупка.
Симптом Грюнвальда – резкий цианоз пупка и кожи вокруг него.
Симптом Холстеда – цианоз всего живота.
Выраженность симптомов тесно связана с тяжестью заболевания.
Неблагоприятный прогноз у пациентов возрастом более 55 лет, с гипергликемией (более 11 ммоль/л), ОПН, с задержкой более 6 л жидкости.
Лечим: дротаверин, атропин, холод, эуфиллин в/в, нитроглицерин. Морфин, трамал нельзя, т.к. возникает спазм сфинктеров ПЖ.
Дифдиагностируем с прободной ЯЖ и 12ПК, острым холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом или эмболией брызжеечных сосудов, острым аппендицитом, абдоминальным ОИМ.