Сердечно-сосудистая система. У новорожденных и детей младшего возраста сердечный выброс зависит от ЧСС
У новорожденных и детей младшего возраста сердечный выброс зависит от ЧСС, потому что ударный объем практически неизменен из-за низкой растяжимости левого желудочка. Хотя ЧСС в покое у детей выше, чем у взрослых (таблица 44-2), активация парасимпатической нервной системы, передозировка анестетиков и гипоксия могут вызывать у них выраженную брадикардию и снижение сердечного выброса. Риск брадикардии, сопряженной с артериальной гипотонией, асистолией и ин-траоперационной смертью, особенно велик при экстренных и длительных хирургических вмешательствах. Симпатическая нервная система и барорецепторные рефлексы незрелые. Содержание катехоламинов в сердечно-сосудистой системе детей младшего возраста невелико, а реакция ее на экзогенные катехоламины слабая. Способность сосудов отвечать на гиповолемию вазоконстрикцией ограничена. Ключевым симптомом гиповолемии у новорожденных и детей младшего возраста является артериальная гипотония, не сопровождающаяся тахикардией.
Некоторые типы электрокардиографов не подходят для новорожденных, потому что не могут работать в диапазоне столь высокой ЧСС. Чем меньше электроды, тем легче их установить вне операционного поля. У новорожденных с нестабильной
ТАБЛИЦА 44-1 . Особенности новорожденных и детей младшего возраста, отличающие их от взрослых |
Физиологические особенности Сердечный выброс в значительной степени зависит от ЧСС ЧСС выше АД ниже Частота дыхания выше Растяжимость легких ниже Растяжимость грудной клетки выше ФОЕ ниже Отношение площадь поверхности тела/вес выше Общее содержание воды в организме выше |
Анатомические особенности Растяжимость левого желудочка очень низкая Остаточное фетальное кровообращение Затрудненная катетеризация артерий и вен Большая голова и язык Узкие носовые ходы Гортань расположена краниальнее и вентральнее Длинный надгортанник Короткая трахея и шея Выступающие аденоиды и миндалины Сила диафрагмы и межреберных мышц невелика Высокое сопротивление дыхательных путей |
Фармакологические особенности Незрелые механизмы биотрансформации в печени Низкая связывающая способность белков Быстрое увеличение соотношения fa/fi при ингаляционной индукции анестезии Быстрая индукция анестезии и пробуждение Повышенная МАК ингаляционных анестетиков Увеличенный объем распределения для водорастворимых лекарственных препаратов Незрелые нервно-мышечные синапсы |
ТАБЛИЦА 44-2.Возрастные изменения частоты дыхания, ЧСС и АД*
Возраст | Частота дыхания | ЧСС | АД | |
Систолическое | Диастолическое | |||
Новорожденные | ||||
12 месяцев | ||||
3 года | ||||
12 лет |
" Представлены средние значения, их колебания могут составлять 25-50%
гемодинамикой может представлять большие трудности точное измерение АД. При низком АД бывает очень трудно прослушать тоны Короткова. Размеры манжетки для измерения АД должны быть точно подобраны (рис. 6-10). Новые технологии на основе осциллографии и допплер-эффекта обеспечивают достоверное неинвазивное измерение АД. Прекордиальный стетоскоп недорог, позволяет проводить мониторинг ЧСС, оценивать тоны сердца и проходимость дыхательных путей.
Система дыхания
Частота дыхания наиболее высока у новорожденных, затем она постепенно снижается и в подростковом возрасте становится такой же, как у взрослых. Дыхательный объем и объем мертвого пространства в пересчете на килограмм веса не меняются. Формирование альвеол заканчивается лишь в старшем детском возрасте, и маленький размер альвеол является причиной низкой растяжимости легких. Напротив, растяжимость состоящей из хрящей грудной клетки новорожденных очень высока. Сочетание этих двух факторов является причиной коллапса грудной клетки при вдохе и относительно низкого остаточного объема при выдохе. Низкая ФОЕ имеет важное значение, поскольку она ограничивает кислородный резерв во время периодов апноэ (например, при интубации трахеи) и увеличивает риск ателектазов. Механизмы центральной регуляции дыхания в зависимости от PaO2 и PaCO2 у новорожденных и детей младшего возраста развиты плохо: у них, в отличие от взрослых, гипоксия и гиперкапния вызывают угнетение дыхания. Неудивительно, что гипоксия в результате неадекватной вентиляции является основной причиной периопе-рационных осложнений и летальности у детей. Отсюда ясно, насколько важна роль интраоперационной пульсоксиметрии и капнографии у детей.
У новорожденных и детей младшего возраста анестезию обычно проводят в условиях принудительной ИВЛ. Многие наркозные аппараты не позволяют точно обеспечить низкий дыхательный объем и высокую частоту дыхания, необходимые для новорожденных и детей младшего возраста. Непреднамеренное вдувание высокого дыхательного объема в дыхательные пути маленького ребенка приводит к резкому повышению пикового давления в дыхательных путях и тяжелой баротравме легких. При ручной вентиляции лучше использовать дыхательный мешок емкостью 1 л — а не 3 л, как у взрослых. Большинство спирометров измеряют низкие дыхательные объемы с меньшей точностью. Объем дыхательной смеси, теряющийся в длинных шлангах с высокой растяжимостью, может играть очень важную роль ввиду низкого дыхательного объема у детей. Из-за этого у детей используют короткие и жесткие дыхательные шланги. Разделение Y-образного переходника перегородкой на инспираторную и экспираторную половины снижает объем мертвого пространства — параметра, определяющего у детей рециркуляцию дыхательной смеси.
Во время самостоятельного дыхания даже небольшое сопротивление в реверсивном дыхательном контуре становится значительным для больного новорожденного. Это сопротивление создается направляющими клапанами, дыхательными шлангами и абсорбером. Некоторые анестезиологи предпочитают контуры Мейплсона D или систему Бей-на из-за их низкого сопротивления и малого веса. Тем не менее сопротивление в дыхательном контуре можно легко преодолеть с помощью принудительной вентиляции; следовательно, реверсивный контур можно использовать у больных любого возраста при возможности принудительной ИВЛ. Мониторинг давления в дыхательных путях позволяет своевременно диагностировать перегиб эндотрахе-альной трубки или интубацию главного бронха.
Капнография позволяет оценить адекватность вентиляции, исключить интубацию пищевода, своевременно выявить злокачественную гипер-термию. Вместе с тем маленький дыхательный объем и высокая частота дыхания затрудняют работу некоторых моделей капнографов. Капнографы прямого потока становятся неточными, если вес пациента меньше 10 кг. Капнографы бокового потока точнее, но даже при их использовании инспиратор-ная концентрация CO2 может оказаться ложно завышенной, а экспираторная, наоборот, ложно заниженной. Величина ошибки зависит от многих факторов, но ее можно свести к минимуму, расположив место забора дыхательной смеси как можно ближе к дистальному концу эндотрахеальной трубки, используя короткую линию для транспортировки дыхательной смеси к анализатору, а также снизив скорость аспирации дыхательной смеси до 100-150 мл/мин. Некоторые датчики капнографов прямого потока крупны и тяжелы, так что их применение сопряжено с риском перегиба эндотрахеальной трубки, а также гиперкапнии (в результате увеличения аппаратного мертвого пространства).