Эталон ответа к задаче № 21
1) Диагноз: пневмония внебольничная правосторонняя очагово-сливная, острое течение.
Осложнения: экссудативный реактивный плеврит
ДН рестриктивного типа II степени.
2) Лечение:
· Кислородотерапия (40% О2) под палаткой, через маску, носовой катетер.
· При незначительном выпоте можно обойтись без плевральной пункции или отложить её на 1-2 дня.
· Антибиотики: пенициллин в\м 500 тыс. ЕД 4 раза в день, или амоксициллина клавуланат (амоксиклав), или цефуроксим по 500 мг 2 раза в день; возможна их комбинация с аминогликозидами.
· Отхаркивающие средства (мукалтин, микстура от кашля, термопсис, отвар алтейного корня и др.) внутрь 3-4 раза в сутки.
Задача № 22
Девочка 6 лет, поступила в клинику с жалобами на жажду учащенное мочеиспускание, слабость, похудание. Больна около 1-го месяца, начало заболевания родители связывают с перенесенной острой респираторной вирусной инфекцией. За медицинской помощью не обращались. Состояние ухудшилось в течение последних 2-х дней, появилась рвота, периодически боли в животе, одышка.
При осмотре: состояние тяжелое, девочка заторможенная, на вопросы не отвечает. Кожные покровы сухие, "мраморные": Питание резко понижено мышечная гипотония, симптом "плавающих глазных яблок". В легких перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое, шумное, ЧДД 32 в минуту, резкий запах ацетона изо рта. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 120 в минуту, АД 80/55 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность нижнего края печени. Мочеиспускание учащено.
1) Сформулируйте предварительный диагноз.
2) Составьте план обследования.
3) Назначьте неотложную терапию.
Эталон ответа к задаче № 22
1) Диагноз: сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации.
Гипергликемическая кетоацидотическая кома II
2)
· Общий анализ крови - характерно признаки сгущения крови, м.б. лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево;
· Общий анализ мочи - м.б. протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия
(вследствие токсического раздражения почек);
· Биохимические показатели функции печени, почек, показатели жирового, белкового обмена, ионограмма;
· Исследование гликемического и глюкозурического профиля;
· ЭКГ - признаки гипокалиемии;
· УЗИ органов брюшной полости – возможны признаки реактивного панкреатита;
· Консультация окулиста (глазное дно), невропатолога и др.
3)
· Регидратационная терапия глюкозо-солевыми растворами в суточном объеме 1,0-1,5 л - детям до 3-х лет; 1,5-2,0 л - детям 5-10 лет; 2,5-3,0 л -детям старше 10 лет. В течение 1-го часа ввести в\в капельно 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 10-20 мл \кг; в первые 6 часов лечения ввести 50% суточного объема при соотношении глюкозы и солевых растворов как 1:2; в последующие 6 часов - 25% объема с соотношением 1:1; и в последующие 12 часов лечения - 25% объема с соотношением, как 2:1.
· Препараты инсулина короткого действия из расчета 0,05-0,1 ЕД\кг под контролем гликемии вводить ежечасно в\в капельно на физ.растворе. При снижении уровня гликемии до 12-14 ммоль\л перейти на режим введения по 0,1 ЕД\кг через 4-5 часов подкожно, в) Раствор калия хлорида в дозе 2-3 ммоль\кг (1 ммоль КСl содержится в 1 мл 7,5 % раствора) ввести в\в капельно на 5% глюкозе в 2-3 приема.
· Коррекция КЩС: 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 2,5 - 4,0 мл\кг в сутки вводится при снижении рН крови ниже 7,0 - в\в капельно в 2-3 приема из расчета: BE x 0,3 х масса тела (кг).
· Восстановление микроциркуляции: гепарин 100-150 ед\кг в сутки, дипиридамол и др.
· Симптоматическая терапия: кокарбоксилаза 5-8 мг\кг, вит. В1, В12, В6, аскорбиновая кислота и др.
Задача № 23
Девочка 12 лет, страдает сахарным диабетом в течение 5 лет. Получает инсулины "Актрапид" и "Протофан" в режиме интенсифицированной инсулинотерапии. Не успела пообедать перед посещением бассейна. После интенсивного плавания в бассейне внезапно потеряла сознание.
При осмотре: сознание отсутствует, кожа бледная, влажная, запаха ацетона нет. Мышечный тонус повышен, симптом «твердых глазных яблок». В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, четкие. ЧСС 88 в минуту, АД 110\70 мм.рт.ст. Печень не увеличена. Мочеиспускание не учащено.
1) Ваш предварительный диагноз?
2) Какое обследование необходимо провести для уточнения диагноза?
3) Можно ли назначить лечение в случае невозможности исследования сахара
крови? Если «да», то какое?
4) Назначьте неотложную помощь.
Эталон ответа к задаче № 23
1) Сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации. Гипогликемическая кома.
2) Исследование сахара крови - ожидается гипогликемия ниже 3,3 ммоль\л, в анализе мочи на сахар и ацетон - аглюкозурия, ацетон отрицательный; показатели КЩС и ионограммы - без патологии.
3) Раствор 20% - 40% глюкозы 1 мл\кг в\в струйно.
4) Декстроза (глюкоза) 5-10% 10-50 мл\кг в\в капельно, глюкагон 0,5% 1 мл в\в или в\м, эпинефрина гидрохлорид (адреналин) 0,1% 0,1мл\год п\к; преднизолон 1-2 мг\кг или гидрокортизон 5 мг\кг в\в или в\м; симптоматическая терапия (кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота; при отеке мозга - маннитол и др.).
Задача № 24
Ребенок 5 мес., доставлен в клинику бригадой ССП с жалобами на рвоту, выраженную слабость. Из анамнеза установлено, что ребенок болен 3-й день, когда повысилась температура тела до 38,2°, появился насморк, сухой кашель. Участковый педиатр выставил диагноз «острое респираторное заболевание» и назначил симптоматическое лечение. Состояние ухудшилось в 4 часа утра, когда мама заметила беспокойство ребенка, плач, похолодание конечностей, рвоту.
При осмотре: состояние тяжелое, ребенок в сознании, вялый. Т 35,6°С. Кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз, «мраморность», похолодание конечностей. Определяются катаральные явления носоглотки, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС 132 в минуту, пульс нитевидный, границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см. Стул разжиженный, без примесей.
1) Ваш предварительный диагноз? Приведите обоснование.
2) Какое обследование можно провести в приемном покое?
3) Назначьте неотложную помощь.