Хронический панкреатит. Классификация. Основные клинико-инструментальные и лабораторные синдромы. Принципы лечения

ХП – группа воспалительных заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с периодическими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, некрозами ее ткани с последующей заменой фиброзной тканью и ↑ в течение ряда лет внешне-секреторной и (не всегда) инкреторной недостаточностью.

КЛАССИФИКАЦИЯПо этиологии и патогенезу 1. Первичные формы ХП: 1) алкогольный (при хроническом алкоголизме); 2) наследственный (при мутациях гена катионного трипсиногена, при мутациях гена муковисцидоза, при врожденных аномалиях ПЖ и ее протоковой системы); 3) тропический (квашиоркор: болезнь детей в зоне тропиков при хроническом белковом голодании); 4) лекарственный (при приеме панкреатотропных лекарств); 5) аутоимунный ХП; 6) метаболический (при гиперпаратиреоидизме, при первичной гипер- и дислипидемии); 7) идиопатический ХП (неизвестной этиологии).

2. Вторичные формы ХП: 1) билиарнозависимый (при заболеваниях билиарной системы: хроническом бескаменном и калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме); 2) при патологических процессах в ДПК (язвенная болезнь, особенно с постбульбарной дуоденальной локализацией язвы и ее пенетрацией в ПЖ; при парапапиллярном дивертикуле ДПК); 3) инфекционный (при вирусных гепатитах, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции и эпидемическом паротите); 4) ишемический (при атеросклерозе брюшной аорты и ее ветвей); 5) травматический (при травматизации ткани ПЖ, питающих ее кровеносных сосудов, БДС, конечных отделов холедоха и вирсунгова протока); 6) радиационный ХП (при проникающей радиации).

По клиническим особенностям 1. Болевой ХП: а) с интенсивной рецидивирующей болью; б) с умеренной постоянной (монотонной) болью.

2. Псевдотуморозный («головочный») ХП: а) с подпеченочным холестазом и желтухой; б) с вторичной хронической дуоденальной непроходимостью (ХДН).

3. Безболевой ХП (с экзокринной и/или эндокринной недостаточностью ПЖ).

4. Латентный ХП.

По морфологическим особенностям 1. Кальцифицирующий ХП.

2. Обструктивный ХП.

3. Инфильтративно-фиброзный («воспалительный») ХП.

4. Индуративный (фиброзно-склеротический) ХП.

По функциональным особенностям 1. С нарушением экзокринной функции ПЖ: а) гиперсекреторный (гиперферментный) тип; б) гипосекреторный (гипоферментный) тип (компенсированный, декомпенсированный); в) обтурационный; г) дуктулярный тип секреции ПЖ.

2. С нарушением инкреторной функции ПЖ: а) гиперинсулинизм; б) гипофункция инсулярного аппарата ПЖ (панкреатический сахарный диабет).

По тяжести течения 1. Легкого течения. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелого течения.

Осложнения ХП 1. Ранние: а) холестаз с признаками подпеченочной желтухи; б) подпеченочная форма портальной гипертензии; в) желудочно-кишечные кровотечения; г) ретенционные и постнекротические кисты и псевдокисты.

2. Поздние: а) дуоденальный стеноз и хроническая (органическая) дуоденальная непроходимость (ХДН); б) панкреатическая стеаторея и креаторея; в) локальные инфекции (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, левосторонний экссудативный плеврит и пневмонит, паранефрит); г) прочие (артериопатии нижних конечностей, остеомаляция и др.).

Клиника:1 Болевой синдром (в левом подреберье опоясывающего характера. Локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад, провоцируется жирной едой).

2. Диспептический. (изжога, тошнота, отрыжка, рвота (неукротимая, не приносящая облегчения)).

3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией). (метеоризм, понос, потеря веса, анорексия, слабость)

4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).

Осмотр -похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед.

Пальпация -локальная болезненность в области поджелудочной железы.

болевые точки: Мейо—Робсона - на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка.

Периферическая кровь - на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз, незначительное ↑ СОЭ.

«классическое» проявление поражения головки ПЖ - болезненность в т.Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка).

- болезненность в з.Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из т.Дежардена).

Слева, симметрично з.Шоффара, располагается з.Губергрица, болезненная при поражении тела и хвоста ПЖ.

Общие принципы лечения 1. Лечебное питание: лечебный стол № 5 (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.

2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.).

III. Фармакотерапия А) Болевая форма ХП, гиперсекреторный тип панкреатической секреции:

1. Обезболивающая терапия: а) мАх ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);

б) введение в ДПК препаратов панкреатических ферментов (креон, панцитрат, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.) – феномен обратного торможения панкреатической секреции.

3. Вспомогательные обезболивающие средства: а) М1,3-холиноблокаторы (атропин, хлорозил);

б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.);

в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.).

4. Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин.

4. Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс.

7. Ненаркотические анальгетики: анальгин; диклофенак; баралгин и др. новокаин: блокады.

8. Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов.

Б) Безболевая форма ХП, гипосекреторный (гипоферментный) тип панкреатической секреции:

1. Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.).

2. По показаниям: а) альбумин и аминокислотные смеси (полиамин, аминоплазмаль, альвезин новый и др.);

б) белковые анаболизаторы (ретаболил, нандролон и др.);

в) устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.);

г) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).

Хронический панкреатит. Лабораторная и клинико-инструментальная диагностика. Диагностика нарушений экзокринной функции ПЖ. Билиарно-зависимые хронические панкреатиты. Особенности патогенеза и клиники. Принципы лечения.

ХП – группа воспалительных заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, характеризующихся фазово-прогрессирующим течением с периодическими приступами острого панкреатита, ответственного за рецидивирующую боль, некрозами ее ткани с последующей заменой фиброзной тканью и ↑ в течение ряда лет внешне-секреторной и (не всегда) инкреторной недостаточностью.

Осмотр -похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед.

Пальпация -локальная болезненность в области поджелудочной железы.

болевые точки: Мейо—Робсона - на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка.

Периферическая кровь - на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз, незначительное ↑ СОЭ.

«классическое» проявление поражения головки ПЖ - болезненность в т.Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка).

- болезненность в з.Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из т.Дежардена).

Слева, симметрично з.Шоффара, располагается з.Губергрица, болезненная при поражении тела и хвоста ПЖ.

Лабораторные:1. Общий анализ крови.

2. Секретин-панкреозиминовый тест.

3. Соляно-масляный тест.

4. Стандартный завтрак (тест) Лунда.

5. Беззондовые тесты оценки внешней секреции ПЖ: - по клиренсу креатинина и альфа-амилазы (определение в крови и моче);

- с йодолиполом;

- по «уклонению» панкреатических ферментов в кровь (уровень альфа-амилазы, липазы, трипсина ↑).

6. Копрологический анализ (стеаторея, креаторея, амилорея; полифекалия, характерный «панкреатический» стул).

7. Биохимическое исследование крови (сахар до и после «сахарной нагрузки», аминотрансферазы, уровень инсулина и С-пептида и др.).

Инструментальные: 1. Рентгенологические (релаксационная дуоденография и др.).

2. Ультрасонография ПЖ.

3. Компьютерная томография ПЖ.

4. Радионуклидные методы/

5. Тонкоигольная биопсия ПЖ под контролем УЗИ.

Оценка внешнесекреторной функции ПЖ: 1) стандартное копрологическое исследование. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются ↑ содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. ↑ количество мышечных волокон в кале (креаторея) является более поздним, чем стеаторея, признаком недостаточности ПЖ и свидетельствует о более тяжелой степени нарушений;

2) количественное определение жира в кале – трудоемкий, но достаточно информативный тест (нормальное количество жира в кале менее 5 г/сут.).

• Зондовые методы – 1) секретин–панкреозиминовый (секретин–холецистокининовый) тест, 2) непрямой зондовый метод (тест Лунда). Тесты информативные, но трудоемкие, дорогостоящие и могут иметь осложнения. В настоящее время применяются редко.

• Беззондовые методы диагностики проще, дешевле и несут минимальный риск осложнений. Однако обладают меньшей чувствительностью и специфичностью, чем зондовые методы. Все они основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или в сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о степени внешнесекреторной недостаточности. 1) Бентирамидный тест. NBT – специфичный для химотрипсина трипептид, расщепляется до РАВА, которая определяется в моче; 2) йодолиполовый тест: липаза расщепляет йодолипол до йодидов, которые определяются в моче; 3) флюоресцеин–дилауратный тест

билиарнозависимый (при заболеваниях билиарной системы: хроническом бескаменном и калькулезном холецистите, постхолецистэктомическом синдроме);

Патогенез билиарнозависимого (вторичного) ХП

1. Первичные заболевания билиарной системы (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, ПХЭС; гипермоторные дискинезии и спазм сфинктера Одди и др.).

2. Повышение давления в общем желчном протоке.

3. Билиарно-панкреатический рефлюкс инфицированной желчи.

4. Частичная активация панкреатических протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) в протоках ПЖ.

5. Аутолиз ткани ПЖ с развитием отека, кровоизлияний, некрозов в ткани ПЖ и деструкцией ее протоков.

6. Развитие фиброзной ткани в ПЖ, экзо- и эндокринной недостаточности.

Клиника и диагностика ХП 1. Приступы («атаки») ОП с типичной панкреатической болью (интенсивная рецидивирующая боль в надчревной области с иррадиацией кзади (дорзально), в виде левостороннего полупояса или опоясывающая боль. Провоцируется обильной, жирной пищей, алкоголем.

2. Диспепсический синдром: тошнота и рвота, не приносящая облегчения; снижение аппетита; метеоризм; похудание.

3. Астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость, снижение работоспособности).

4. В части случаев: желтуха, портальная гипертензия, панкреатическая мальдигестия и мальабсорбция.

Общие принципы лечения 1. Лечебное питание: лечебный стол № 5-п (панкреатический) – щадящий и расширенный его варианты: дробный прием пищи; исключение жареной, жирной пищи, острых приправ, маринадов, солений, газированных и спиртных напитков.

2. Лечебное голодание (1-3 дня и более); обильное щелочное питье; энтеральное (специальный зонд с введением нутриентов непосредственно в тощую кишку, минуя ДПК); парентеральное (глюкоза, амино-кислотные смеси, жировые эмульсии, электролиты и т.п.).

IV. Фармакотерапия А) Болевая форма ХП, гиперсекреторный тип панкреатической секреции:

1. Обезболивающая терапия: а) мАх ↓ кислой желудочной секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, эзомепразол и др.);

б) введение в ДПК препаратов панкреатических ферментов (креон, панцитрат, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.) – феномен обратного торможения панкреатической секреции.

Вспомогательные обезболивающие средства: а) М1,3-холиноблокаторы (атропин, хлорозил);

б) миотропные спазмолитики (дротаверин, дицетел, дюспаталин, спазмомен, метеоспазмил и др.);

в) антациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель-нео и др.).

5. Препараты соматостатина: октреотид, сандостатин.

4. Протеазно-кининовые ингибиторы (при феномене «уклонения» панкреатических ферментов в кровь): трасилол, контрикал, гордокс.

9. Ненаркотические анальгетики: анальгин; диклофенак; баралгин и др. новокаин: блокады.

10. Наркотические анальгетики: промедол; трамадол – агонист опиоидных рецепторов.

Б) Безболевая форма ХП, гипосекреторный (гипоферментный) тип панкреатической секреции:

1. Заместительная терапия: препараты панкреатических ферментов (креон, панцитрат, ликреаза, мезим-форте -10 тыс. ЕД и др.).

2. По показаниям: а) альбумин и аминокислотные смеси (полиамин, аминоплазмаль, альвезин новый и др.);

б) белковые анаболизаторы (ретаболил, нандролон и др.);

в) устранение эндотоксемии: кишечные антисептики (интетрикс, нифуроксазид и др.), фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин и др.), биологические антимикробные препараты (энтерол, бактисубтил и др.), гемосорбция, плазмаферез; инфузионная терапия (полиглюкин, трисоль, ацесоль и др.);

г) при инфекционных (гнойных) осложнениях (абсцесс ПЖ, парапанкреа-тит и др.): антибиотики (карбапенемы, циклоспорины III-IV поколения и др.).

Д (функциональные расстройства) ЖВП. Этиология. Классификация (типы дискинезий). Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы диагностики типов дискинезий; дифференциальное лечение.

ДЖВП - нарушение их физиологических функции, приводящее к застою желчи в них, а в дальнейшем и к болезни. Дискинезия в желчных путях в основном складывается из расстройств со сто­роны ЖП и замыкающего аппарата нижнего конца холедоха.

Типы дискинезий1. С нарушением сократительной (моторно-тонической) функции ЖП: а) гиперкинез ЖП; б) гипокинез ЖП (с ↓ его тонуса – гипотонией; без ↓ тонуса ЖП – с нормотонией).

2. С нарушением тонуса сфинктерного аппарата внепеченочных желчных путей: а) гипертонус сфинктера Одди; б) гипертонус сфинктера Люткенса; в) гипертонус обоих сфинктеров.

К дискинезии относят: 1) атонические и гипотониче­ские желчные пузыри;

2) гипертонические желчные пузыри;

3) гипертонию и спазм сфинктера Одди;

4) атонию и недоста­точность сфинктера Одди.

Применение холангиографии до операции дает возможность распознать у больных основные разновидности этих расст­ройств.

При атоническом ЖП бальные предъявляют жа­лобы на постоянное ощущение тяжести, иногда боли в правом подреберье, ЖП↑, свисает книзу, Пальпация - болезненность в правом подреберье. Иногда бывают приступы печеночной колики, обусловленные пе­рерастяжением стенки ЖП, диспепсические рас­стройства, рвота с желчью.

Дуоденальное зондирование дает возможность установить ди­агноз атонического ЖП, если наблюдается ненор­мально обильное истечение интенсивно окрашенной желчи, наступающее сразу или только после 2-3 введения сернокислой магнезии. При холецистографии в положении больного на животе на холецистограмме видна картина дряблого вытянутого пузыря, расширенного и дающего более интенсивную тень у дна, где со­бирается вся желчь.

Гипертонический ЖП связан со спазмом сфинк­тера Люткенса, кот. закрывает выход из ЖП

Клиника - частые острые приступы печеночной колики. После дуоденального зондирования иногда бывает приступ колики, нередко при нем нет рефлюкса или поступает очень кон­центрированная желчь. При холецистографии отмечается шаро­видный ЖП.

Гипертония и спазм сфинктера Одди бывают следующих форм-желтушной, болевой с коликами, лихорадочной и бессимптомной.

При желтушной форме кал полностью не обесцвечивается, желтуха не такая полная и тяжелая, как при механической обтурации. Лихорадочная форма наблюдается при сопутствующем хо-лангите.

Установить диагноз гипертонии и спазма сфинктера Одди по­могает внутривенная холангиохолецистография, при которой очень отчетливо видны внутрипеченочные протоки, быстро появ­ляется интенсивная тень ЖП, долго не выявляется тень холедоха. После введения атропина и амилнитрита сфинк­тер Одди раскрывается и печеночные протоки быстро опорож­няются.

Атония и недостаточность сфинктера Одди возникают неред­ко в результате многократного отхожденпя камней. При дуоде­нальном зондировании после введения сернокислой магнезии те­чет такая же желчь, как и до введения, вследствие постоянного истечения желчи в 12пк. Нет никакой раз­ницы между тремя порциями желчи.

При холецистографии ЖП и протоки не видны или видны очень слабо, отмечается большое количество конт­растного вещества в 12пк. При подкожном введении морфина наступает наполнение и появляется четкая тень внепеченочных желчных путей.