Влияние общей анестезии на паттерны дыхания
Влияние анестезии на дыхание имеет сложный характер и зависит как от изменения положения тела, так и от вида анестетика. Когда пациент из положения стоя или сидя принимает положение лежа, то роль межреберных мышц в акте дыхания уменьшается и начинает преобладать брюшное дыхание. При переходе из вертикального положения в горизонтальное диафрагма смещается на 4 см краниальнее, что делает ее сокращения более эффективными. Аналогично, в положении больного на боку лучше вентилируется нижерасположенное легкое, так как соответствующая ему половина диафрагмы находится выше (по отношению к продольной оси тела) противоположной (гл. 24).
Вне зависимости от назначаемого анестетика, поверхностная анестезия часто приводит к нарушению ритма и задержке дыхания. По мере углубления анестезии дыхание нормализуется. При использовании ингаляционных анестетиков дыхание становится учащенным и поверхностным, тогда как методики, в которых применяется закись азота и наркотические анальгетики, наоборот, сопряжены с медленным и глубоким дыханием.
Интересно отметить, что индукция анестезии активизирует мышцы выдоха, вследствие чего выдох становится активным. По этой причине
при операциях на органах брюшной полости требуется выключение самостоятельного дыхания. Может изменяться и активность мышц вдоха. Га-лотан вызывает дозозависимое уменьшение экскурсии грудной клетки; с углублением анестезии постепенно исчезает активность межреберных мышц. Наряду с постуральными изменениями, относительная сохранность функции диафрагмы способствует преобладанию брюшного типа дыхания над грудным. При использовании изофлю-рана (< 1 МАК), метогекситала и кетамина преобладание брюшного типа дыхания над грудным выражено слабее, чем при применении других анестетиков.
Механика дыхания
Движения легких пассивны и определяются общим сопротивлением органов дыхания. Общее сопротивление складывается из (1) эластического сопротивления тканей и поверхности "газ-жидкость" и (2) неэластического сопротивления газовому потоку. От первого зависят объем легких и давление в грудной клетке в состоянии покоя (в отсутствие газового потока). Второе представляет собой сопротивление потоку газа и деформации тканей. Работа по преодолению эластического сопротивления аккумулируется в виде потенциальной энергии, а работа по преодолению неэластического сопротивления превращается в тепло.
!.ЭЛАСТИЧЕСКОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ
Легкие и грудная клетка обладают свойством эластичности. Грудная клетка имеет тенденцию к расширению, а легкие стремятся спасться. Когда грудная полость сообщается с атмосферой (открытый пневмоторакс), то ее объем у взрослых увеличивается на 1 л. Легкое при пневмотораксе, напротив, полностью спадается и из него выходит весь газ. Эластическая тяга грудной клетки объясняется наличием структурных компонентов, противодействующих деформации, возможно, мышечным тонусом грудной стенки. Эластическая тяга легких возникает благодаря высокому содержанию в них эластиновых волокон и, что еще более важно, за счет действия сил поверхностного натяжения на границе "газ-жидкость" в альвеолах.
Силы поверхностного натяжения
Выстилающая альвеолы поверхность "газ-жидкость" придает им свойства пузырьков воздуха. Силы поверхностного натяжения стремятся
уменьшить площадь этой поверхности, что способствует спадению (коллапсу) альвеол. Эти силы подчиняются закону Лапласа:
Поверхностное натяжение Давление = 2 х ———————-————————.
Радиус
Давление, рассчитанное по уравнению,— это давление внутри альвеол. Тенденция к коллапсу альвеол прямо пропорциональна поверхностному натяжению и обратно пропорциональна радиусу альвеол. Риск коллапса альвеол возрастает, когда увеличивается поверхностное натяжение или уменьшается размер альвеол. Сурфактант снижает поверхностное натяжение. Отметим, что способность сурфактанта снижать поверхностное натяжение прямо пропорциональна его концентрации внутри альвеолы. Чем меньше размер альвеолы, тем выше концентрация сурфактанта внутри нее, и тем эффективнее снижается поверхностное натяжение. Когда же альвеолы перерастянуты, то сурфактант становится менее концентрированным и поверхностное натяжение
А. Вертикальное положение
возрастает. Конечный эффект состоит в стабилизации альвеол: маленькие альвеолы защищены от дальнейшего спадения, большие — от чрезмерного перерастяжения.
Растяжимость
В качестве меры эластической тяги обычно используют растяжимость, которую в физиологии дыхания принято обозначать буквой С (от англ. compliance — растяжимость). Растяжимость — частное от деления изменения объема на соответствующее ему изменение давления. Растяжимость может быть измерена отдельно для грудной клетки или легких, а также для грудной клетки (Сгк) и легких в целом (Сл) (рис. 22-4). В горизонтальном положении растяжимость грудной клетки уменьшается из-за давления органов брюшной полости на диафрагму. Растяжимость обычно измеряется в статических условиях, т. е. в состоянии равновесия. (Динамическая растяжимость, которую измеряют на фоне ритмичного дыхания, зависит еще и от сопротивления дыхательных путей.)