Анестезия при торакоскопических операциях

Торакоскопия в настоящее время не является ис­ключительно диагностическим методом, ее все шире используют для вмешательств, которые раньше требовали открытой торакотомии. С помо-

Рис. 24-12.Струйная ВЧ ИВЛ при резекции трахеи. А: катетер проводят дистальнее участка обструкции. Пе­ред началом струйной ВЧ ИВЛ из манжетки эндотрахе-альной трубки выпускают воздух. Б: хирург продвигает ка­тетер дистально; струйную В Ч ИВЛ можно проводить без перерыва во время резекции и наложения и реанастомоза

Рис. 24-13.Положение пациента до (А) и после (Б) резекции трахеи и наложения реанастомоза

щью торакоскопии выполняют биопсию легкого, резекцию сегмента и доли легкого, плевродез, не­которые операции на пищеводе (например, удале­ние лейомиомы) и даже перикардэктомию (гл. 21). Для подавляющего числа торакоскопических опе­раций достаточно трех (иногда больше) маленьких разрезов; пациент лежит на боку.

Анестезиологическое обеспечение такое же, как при обычной торакотомии; в большинстве случаев показана однолегочная вентиляция. В некоторых клиниках при малых вмешательствах ограничива­ются местной анестезией на фоне самостоятельно­го дыхания; при этом, однако, пациент может ис­пытывать значительный дискомфорт. Открытие порта на коннекторе одного из каналов двухпрос-ветной трубки вызывает спадение ипсилатераль-ного легкого; инсуффляция газа, в отличие от та­ковой при лапароскопии, не только бесполезна, но даже вредна.

Анестезия при диагностических вмешательствах

Бронхоскопия

Вопросы местной анестезии и анестезии орошени­ем при фибробронхоскопии рассмотрены в гл. 5. Ригидную бронхоскопию, которую применяют для удаления инородных тел и дилатации трахеи, вы­полняют под общей анестезией. Сложность заклю­чается в том, что во время ригидной бронхоскопии анестезиолог "делит" дыхательные пути с хирур­гом; к счастью, процедура обычно не занимает бо­лее 5-10 мин. После стандартной индукции неин­галяционным анестетиком поддержание анестезии осуществляют мощным ингаляционным анестети­ком с FiO₂ 100 % на фоне введения миорелаксан­тов короткой или средней длительности действия.

Можно прибегнуть к другой методике — тотальной внутривенной анестезии (например, с использова­нием пропофола).

Для респираторной поддержки при ригидной бронхоскопии подходит одна из трех методик:

(1) апнейстическая оксигенация через тонкий кате­тер, фиксированный вдоль по длине бронхоскопа;

(2) стандартная объемная ИВЛ через боковое окно вентиляционного бронхоскопа (когда проксималь-ное окно бронхоскопа открывают для отсасывания мокроты или взятия биопсии, то ИВЛ прерывают);

(3) ВЧ ИВЛ через бронхоскоп инжекционного типа. В последнем случае к проксимальному концу бронхоскопа присоединяют тонкий катетер (диа­метром 16-18 G), через который под высоким дав­лением поступает кислород; благодаря эффекту Вентури образующаяся кислородно-воздушная смесь движется в дистальном направлении.

Медиастиноскопия

Медиастшюскопия позволяет визуализировать лимфатические узлы средостения, и это исследо­вание применяют для диагностики или определе­ния резектабельности новообразований. Для вы­явления смещения и сдавления трахеи перед операцией нужно выполнить KT.

При медиастиноскопии показана общая эндо-трахеальная анестезия с миорелаксантами. Обяза­тельно установление внутривенного катетера крупного калибра (14-16 G), потому что высок риск возникновения сильного кровотечения, кото­рое технически трудно остановить. При медиасти­носкопии часто сдавливается безымянная артерия, поэтому АД измеряют на левой руке.

К осложнениям медиастиноскопии относятся: (1) рефлекторная брадикардия при сдавлении тра­хеи и крупных сосудов (опосредованная блуждаю­щим нервом); (2) кровопотеря; (3) ишемия голов­ного мозга при сдавлении безымянной артерии (это осложнение можно диагностировать при пле­тизмографии или пульсоксиметрии правой руки); (4) пневмоторакс (обычно обнаруживается уже после операции); (5) воздушная эмболия (возни­кает в связи с тем, что головной конец операцион­ного стола поднят на 30°; риск воздушной эмболии значительно повышается при самостоятельном дыхании); (6) повреждение возвратного гортанно­го нерва; (7) повреждение диафрагмального нерва.