Методы исследования больного

Расспрос:

Жалобы: основные – сердцебиение, сопровождающееся слабостью, головокружением, одышкой, полиурией, болевыми ощущениями в области сердца, а также перебои, паузы в сокращениях сердца, обмороки, эпизоды спутанности сознания, необъяснимые случаи травматизма (падения, переломы костей), эпилептиформные припадки (20% больных, перенесших такие припадки, имеют тяжелые тахиаритмии и блокады).

В основе этих жалоб лежит нарушение гемодинамики по застойному и ишемическому типу.

В связи со снижением диастолического кровенаполнения и сердечного выброса при тахиаритмиях, отсутствием эффективных сокращений миокарда при эктопических нарушениях ритма, блокадах сердца, нарушается кровоснабжение головного мозга, что и проявляется в виде головокружения, обмороков, эпи-приступов. Усугубляется застой в легких - одышка.

Кроме того, аритмии создают угрозу эмболизации жизненно важных органов вследствие нарушения внутрисердечной гемодинамики, склонности к тромбообразованию, например, осложнением фибрилляции предсердий могут быть тромбоэмболия сосудов головного мозга с развитием ишемического инсульта, тромбоэмболия почечных артерий => инфаркт почки, ТЭЛА.

Электрическая нестабильность миокарда при многих аритмиях (например, при частой желудочковой экстрасистолии) может спровоцировать развитие более тяжелых нарушений ритма, в частности фибрилляцию желудочков, которая является основной причиной внезапной смерти больных с ИБС, КМП и др. заболеваниями сердца.

Физикальное исследование:

· осмотр – бледность кожи, акроцианоз, пульсация сосудов шеи.

· неритмичный пульс – неравномерый; нерегулярный; при мерцательной аритмии - дефицит пульса;

· при аускультации сердца – тоны неритмичные:

- на фоне правильного ритма – внеочередное сердечное сокращение – экстрасистола - более громкий тон за счет малого диастолического наполнения;

- полная аритмия – при фибрилляции предсердий – отсутствует дифференцировка І и ІІ тона, сердце сокращается беспорядочно, тоны приглушены, дефицит пульса – при тахикардии;

- при выраженной тахикардии – эмбриокардия, каниклокардия;

· изменение ЧСС – тахи- , брадикардия;

· АД может понижаться, в основном систолическое, но может и повышаться за счет активации симпато-адреналовой системы.

Ведущим методом исследования при аритмиях, позволяющим определить ее характер и выработать тактику лечения, является ЭКГ.

· Запись ЭКГ в стандартных отведениях - скрининговый метод.

· Запись ЭКГ с пищеводным электродом – когда на обычной ЭКГ трудно отличить желудочковые аритмии от наджелудочковых.

· Суточное мониторирование ЭКГ – для регистрации непостоянных аритмий, выявляется частота их возникновения, провоцирующие факторы.

· пробы с дозированной физической нагрузкой – для диагностики ИБС, выявляются связи аритмий с нагрузкой:

- ВЭМ – тест

- тредмил – тест

- дозированная ходьба

· Фармакологические пробы – для дифференциальной диагностики аритмий. Запись ЭКГ до и после введения лекарства.

· С целью оценки функции синусового узла, изучения механизма аритмий, при синдроме WPW проводится электрокардиостимуляция с пищеводным электродом (ЧПЭКС). Так можно вызвать некоторые аритмии, например трепетание предсердий и подобрать антиаритмический препарат для его устранения.

· В трудных случаях дифференциального диагноза электрофизиологическое исследование миокарда (дорогостоящий метод).

В неотложных случаях при аритмии не нужно тратить время на точную диагностику, ее проводят в той степени, чтобы оказать правильную экстренную помощь – обычная ЭКГ.

Методика ЭКГ – анализа аритмий сердца:

І. Анализ ритма предсердий:

1. Оценка интервалов Р – Р;

2. Оценка формы и ширины зубца Р.

ІІ. Анализ соотношения между ритмами предсердий и желудочков:

1. Оценка связи между зубцами Р и комплексами QRS

2. Оценка продолжительности Р Q.

ІІІ. Анализ ритма желудочков

1. Оценка интервалов R – R

2. Оценка формы и ширины комплексов QRS.

Экстрасистолия

Экстрасистолия (ЭС) возникает в эктопическом очаге с повы­шенной возбудимостью, основной механизм возникновения ЭС - ге-еntrу. Все экстрасистолы преждевременны.

В зависимости от места возникновения ЭС выделяют:

1) суправентрикулярные:

а) синоатриальные;

б) предсердные;

в) у АВ-соединения;

2) желудочковые:

а) из левого желудочка;

б) из правого желудочка.

По этиологии различают:

- функциональные;

- токсические;

- механические.

Синоатриальные ЭС - результат внеочередных импульсов воз­буждения из синусового узла.

ЭКГ-признаки:

· RR перед ЭС короче нормы;

· RR после ЭС равен норме;

· зубец Р, комплекс QRS не изменены.

Предсердная ЭС - очаг повышенного возбуждения находится в предсердной мускулатуре

ЭКГ-признаки:

· RR перед ЭС меньше, чем нормальный интервал сцепления;

· зубец Р перед комплексом QRS отличается от синусового, мо­жет быть двухфазным или (-);

· есть интервал РQ , комплекс QRS не изменен;

· компенсаторная пауза неполная, т.е. не равна 2RR.

Предсердные ЭС могут быть политопными, тогда зубец Р разной формы, РQ -разной длины, различные интервалы сцепления. Такие ЭС - предвестники мерцательной аритмии.

Экстрасистолии из АВ-соединения, для них характерно:

· комплекс QRS не изменен;

· зубец Р либо отсутствует, либо (-) перед или после комплекса QRS;

· компенсаторная пауза неполная, не равна 2RR или полная – равна 2RR.

Желудочковая ЭС, для неё характерно:

· зубец Р отсутствует;

· комплекс QRS - уширен (> 0,12 с), деформирован;

· сегмент SТ и зубец Т дискордантны к основному зубцу ком­плекса QRS (основной - самый широкий зубец комплекса QRS);

· компенсаторная пауза полная и равна 2RR.

Интерполированная, или вставочная, ЭС вклинивается между обычными интервалами 2RR. Возникает на фоне брадикардии.

Различают единичные и групповые ЭС (2 и более ЭС). ЭС из од­ного очага эктопии называются монотонными, из нескольких экто­пических очагов - политопные.