Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома
Гипогликемическое состояние — это состояние, в основе которого лежит падение уровня глюкозы крови, приводящее к снижению ее утилизации клетками головного мозга и его гипоксии. Наиболее тяжелым проявлением гипогликемического состояния является гипогликемическая кома.
Гипогликемическая кома — состояние торможения высшей нервной деятельности с отсутствием восприятия раздражителей внешней среды и сознательной реакции на них, обусловленная значительным или быстрым снижением уровня глюкозы крови (менее 3 ммоль/л).
Причинами гипогликемической комы являются:
1. Передозировка инсулина или недостаточное, несвоевременное питание, или интенсивная физическая нагрузка у больных сахарным диабетом.
2. Печеночная недостаточность, синдром Рея.
3. Аденома поджелудочной железы.
4. Болезни обмена веществ (фруктоземия, синдром Мак-Куари).
5. Аддисонова болезнь. Клиническая симптоматика гипогликемического состояния сопровождается ухудшением общего состояния. Дети жалуются на чувство голода, слабость, тремор рук, озноб, головную боль, иногда на боли в животе, тошноту. При этом ребенок может быть возбужден или, наоборот, становится вялым, апатичным. Дети раннего возраста становятся плаксивы, беспокойны, отказываются от еды.
При осмотре отмечаются повышенная потливость, побледнение или покраснение лица. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия и артериальная гипертензия.
Без оказания своевременной помощи у ребенка с гипогликемией развивается гипогликемическая кома, сопровождающаяся внезапной потерей сознания, клонико-тоническими судорогами, тризмом жевательной мускулатуры. Сухожильные рефлексы живые, тонус мышц и глазных яблок повышен, зрачки расширены. Кожные покровы бледные, влажные, температура тела нормальная, дыхание обычное, запах ацетона, как правило, отсутствует. Тоны сердца громкие, частые, аритмичные, АД повышено или нормальное. Ацетонемии и ацетонурии нет. Глюкоза крови понижена (может быть повышена у больных с гипергликемической комой при быстром снижении уровня глюкозы на фоне больших доз инсулина).
При затяжном гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека головного мозга, сопровождающееся рвотой, выраженной головной болью, лихорадкой, брадикардией, нарушением зрения.
Гипогликемическую кому необходимо дифференцировать с другими коматозными состояниями и в первую очередь с диабетической кетоацидотической комой (см. табл. 16).
Неотложная терапия:
1. Напоить ребенка сладким чаем с 1-2 кусочками сахара и 1-2 ч. л. меда, варенья, 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.
2. При внезапной потере сознания в/в струйно ввести 25-50 мл 40% раствора глюкозы из расчета 2 мл/кг; если ребенок пришел в сознание, то его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.)
3. При отсутствии эффекта повторить введение 40% раствора глюкозы через 10-15 мин в той же дозе.
4. Ввести в/в капельно 100-200 мл 10% раствора глюкозы со скоростью 20 капель в 1 минуту, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-
9 ммоль/л.
5. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ребенка не восстановилось, подкожно ввести 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/ год или глюкагон 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг с массой более 20 кг. В/в капельно ввести преднизолон в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы (под контролем гликемии).
6. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор реланиума (седуксена) в дозе 0,2-0,3 мг/кг в/м или в/в; в/м глубоко ввести 25% раствор сернокислой магнезии в дозе 1,0 мл/год жизни, но не более 5 мл;
7. При отеке головного мозга назначить 1% раствор лазикса в дозе 1-3 мг/кг или маннитол 0,5-1,0 г/кг/ сут. в/в капельно в виде 10% р-ра на 10% растворе глюкозы; ввести дексаметазон в дозе 0,5-1,0 мг/кг в/в.
8. При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности ввести 0,06% раствор коргликона в дозе 0,1-0,15 мл/год, кокарбоксилазу 5-8 мг/год.
9. Оксигенотерапия.
Глава 15
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок — это системная реакция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными Ig E) и псевдоаллергическими реакциями.
Его могут вызвать антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды и другие медикаменты, диагностические препараты (урографин), лечебные и диагностические аллергены, пищевые продукты, укусы перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Способ проникновения антигена в организм и его количество не влияют на скорость развития анафилактического шока, но во многом определяют особенности его клинической картины. Наиболее постоянными признаками анафилактического шока являются острая сосудистая недостаточность с резким падением артериального давления и нарастающая дыхательная недостаточность, обусловленная бронхоспазмом или ангионевротическим отеком языка и гортани.
Клиническая симптоматика анафилактического шока характеризуется внезапным ухудшением состояния ребенка через 5-30 минут после воздействия аллергена, и характеризующаяся возбуждением, страхом и беспокойством, которые быстро сменяются угнетением центральной нервной системы вплоть до потери сознания.
Артериальное давление резко снижается. Отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, частый слабый пульс. Появляются одышка, кашель, затрудненное дыхание. Анафилактический шок сопровождается кожным зудом, крапивницей и отеком Квинке, а так же приступообразными болями в животе, тошнотой, рвотой. Смерть наступает от асфиксии или падения сердечной деятельности.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с шоковыми состояниями, возникающими после травм, ожогов, гемотрансфузий, при диабетических комах, острой почечной и печеночной недостаточности.
Правильной диагностике анафилактического шока способствуют установление четкой связи заболевания с поступлением в организм антигена, наличие аллергии в анамнезе при отсутствии травм, ожогов, почечной и печеночной патологии у ребенка.
Неотложная терапия:
1. Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию.
2. Уложить ребенка в положение с приподнятым
ножным концом кровати, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть набок, дать увлажненный кислород.
3. Место инъекции «крестообразно» обколоть 0,1% раствором адреналина из расчета 0,1 мл/год жизни, разведенного в 5 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Наложить жгут выше места инъекции аллергена (если это возможно) на 30 минут, не сдавливая артерии. При введении аллергенного препарата в нос или глаза необходимо их промыть водой и закапать 0,1% раствором адреналина и 1% раствором гидрокортизона.
4. Одновременно в любой другой участок тела вводить 0,1% раствор адреналина (0,1 мл/год жизни) через каждые 10-15 минут до улучшения состояния, при его прогрессивном ухудшении ввести 0,2% р-р норадреналина в/в в 20 мл 5-10% раствора глюкозы.
5. В/в вводить преднизолон (2-4 мг/кг) или гидрокортизон (10-15 мг/кг), при необходимости через 1 час повторить.
6. При обструктивном синдроме в/в струйно 2,4% растовор эуфиллина 3-4 мг/кг.
7. В/м вводить 2% раствор супрастина или 0,1% раствор тавегила (0,1 мл/год жизни).
8. При сердечной недостаточности 0,06% раствор коргликона (0,01 мг/кг)в/в медленно в 10 мл 10% глюкозы, лазикс (1-2 мг/кг) в/м. Госпитализация обязательна даже при исчезновении угрожающих жизни состояниях в связи с возможностью вторичного шока. В стационаре продолжить мероприятия, указанные выше, при необходимости проводят восполнение ОЦК путем капельного введения 5% раствора глюкозы, реополиглюкина, при отсутствии стабилизации АД вводят в/в капельно 0,2% раствор норадреналина (0,5-1 мл), 0,1% раствор мезатона (1-2 мл), преднизолон (2-4 мг/кг). В тяжелых случаях при остановке дыхания больного переводят на ИВЛ.
Глава 16