Анатомические особенности

Сердечно-сосудистая система

Остальное кровообращение и его трансформа­ция после родов обсуждаются в главе 42. У детей могут возникнуть значительные трудности при ка­тетеризации вен. Это особенно относится к детям, которые уже провели несколько недель в отделении интенсивной терапии новорожденных. Даже у здо­рового годовалого ребенка могут возникнуть слож­ности с катетеризацией вены из-за развитой подкож­ной жировой клетчатки. Большая подкожная вена имеет постоянное расположение в области лодыж­ки, и опытный врач обычно катетеризирует ее без особых проблем, даже если она не видна и не паль­пируется. Если нет необходимости в переливании препаратов крови, то для большинства новорож­денных и детей младшего возраста вполне адекват­ным будет использование катетера на игле размера 24G. Из капельницы и инфузионной линии необходимо тщательно удалить все пузырьки воздуха, поскольку высокая вероятность незаращения овального отвер­стия увеличивает риск парадоксальной воздушной эмболии.Если случай экстренный, а катетеризиро­вать вену не удается, то можно переливать раство­ры через иглу размером 18G, установленную в синусоиды мозгового вещества болыиеберцовой кости. Внутрикостноможно вводить все те же ле­карственные препараты, что и в/в, причем их дейст­вие развивается так же быстро (глава 48).

У детей катетеризация артерии и центральной вены требует определенного опыта. Некоторые ане­стезиологи не катетеризируют легочную артерию у детей, мотивируя это (1) высокой вероятностью незаращения овального отверстия; (2) высокой корреляцией между изменениями ДЗЛА и ЦВД. Для катетеризации обычно используют правую лу­чевую артерию, поскольку она является ветвью плечеголовного ствола, отходящего от аорты про-ксимальнее артериального протока, так что анализ взятой из нее крови позволяет достоверно судить о содержании кислорода в сонных артериях и арте­риях сетчатки.

Система дыхания

Анатомические особенности ребенка оказывают существенное влияние на масочную вентиляцию и интубацию трахеи. Анатомические особенности новорожденных и детей младшего возраста: боль­шая голова и язык, узкие носовые ходы, вентраль-

Рис. 44-1.Сагиттальный разрез дыхательных путей взрослого (А) и ребенка младшего возраста (Б)

ное и краниальное расположение гортани (на уров­не С4, в то время как у взрослых — на уровне С6), длинный надгортанник, короткая трахея и шея (рис. 44-1). Благодаря всем этим особенностям дети младшего возраста дышат практически только через нос. У детей младше 5 лет наиболее узким ме­стом дыхательных путей является гортань на уровне перстневидного хряща, в то время как у взрослых — голосовая щель. Отек слизистой трахеи толщиной 1 мм у детей приводит к более тяжелым последствиям, чем у взрослых, потому что диаметр трахеи у них значительно меньше. У детей старшего возраста выступающие аденоиды и миндалины мо­гут затруднять осмотр гортани.

Эти анатомические особенности необходимо иметь в виду при проведении анестезии. Голова мо­жет быть чрезмерно согнута из-за больших разме­ров и выступающего затылка. Это неправильное положение легко исправить, подложив под плечи ребенка сложенное в несколько раз пеленку или простынку, а под голову — бубликообразную по­душку. Ротоглоточный воздуховод помогает сме­стить чрезмерно большой язык, тогда как носогло­точные воздуховоды могут травмировать узкие но­совые ходы или выступающие аденоиды. Специальные плотно прилегающие к лицу ребенка маски позволяют значительно уменьшить мертвое пространство (рис. 5-7). Чтобы не вызвать об­струкции верхних дыхательных путей, при масоч-ной вентиляции следует избегать давления на под-нижнечелюстные мягкие ткани. У детей младшего возраста легче визуализировать гортань, используя ларингоскоп с прямым клинком. Эндотрахеальные трубки, легко прошедшие через голосовую щель, могут оказаться слишком толстыми на уровне пер­стневидного хряща, что сопряжено с риском после­операционного отека, стридора, крупа и обструк­ции дыхательных путей. Для интубации детей младше 10 лет обычно используют безманжеточ-ные интубационные трубки, что позволяет снизить риск послеоперационного крупа, а также непредна­меренной баротравмы (за счет утечки дыхательной смеси вокруг стенок трубки).

Для расчета внутреннего диаметра эндотрахе-альной трубки обычно используют следующую формулу:

Внутренний Возраст

диаметр эндотрахеальной =___________________+ 4

Трубки (мм) 4

Например, ребенку 4-х лет нужна интубацион-ная трубка с внутренним диаметром 5 мм. Эта фор­мула достаточно приблизительна, и при интубации всегда надо иметь наготове трубки на 0,5 мм толще и тоньше расчетной. У недоношенных новорожден­ных используют трубки диаметром 2,5-3 мм, у до­ношенных — 3-3,5 мм. Правильный размер трубки подтверждается ее беспрепятственным проведе­нием в гортань и утечкой дыхательной смеси при подъеме давления в дыхательных путях до 10-25 см вод. ст. Отсутствие утечки свидетельствует о том, что трубка слишком толстая, а это сопряжено с рис­ком послеоперационного отека гортани. Напротив, если утечка слишком велика, то вентиляция может быть неадекватной, а воздух операционной будет загрязнен ингаляционными анестетиками. Суще­ствует формула для расчета длины эндотрахеаль­ной трубки от дистального конца до зубов:

Возраст

Длинна эндотрахеальной трубки (см) = 12+

Эта формула тоже достаточно приблизительна, поэтому после интубации трахеи необходимо про­вести аускультацию легких. Чтобы предотвратить интубацию главного бронха, кончик эндотрахеаль­ной трубки должен пройти только на 1 -2 см за голо­совую щель. Альтернативный способ профилакти­ки этого осложнения состоит в преднамеренной ин­тубации правого бронха, после чего трубку подтягивают до тех пор, пока дыхательные шумы над обоими легкими не станут симметричными.

Некоторые анатомические особенности, сни­жающие эффективность дыхания у новорожденных и детей младшего возраста, включают слаборазви­тые диафрагму и межреберные мышцы (вследствие недостаточного содержания в них волокон I типа), горизонтально расположенные податливые ребра и выступающий живот. Высокое аэродинамическое сопротивление объясняется неразвитостью мелких дыхательных путей и альвеол.