Интраоперационный период. Лапароскопическая холецистэктомия укорачи­вает период послеоперационной

Лапароскопическая холецистэктомия укорачи­вает период послеоперационной реабилитации, но инсуффляция углекислого газа в брюшную полость усложняет проведение анестезии (глава 23, см. слу­чай из практики). Все опиоиды в той или иной степе­ни вызывают спазм сфинктера Одди, поэтому при планирующейся интраоперационной холангиогра-фии вопрос об их применении является весьма спор­ным. Теоретически обусловленный опиоидами спазм сфинктера Одди, выявленный при холангио-графии, может создать ложное впечатление о стриктуре, что приведет к ненужному вмешательст­ву на общем желчном протоке. Хотя в прошлом зна­чение этого феномена значительно переоценивали, некоторые анестезиологи не вводят опиоиды до хо-лангиографии. При подозрении на обусловленный опиоидами спазм сфинктера Одди показано приме­нение налоксона или глюкагона.

При обструкции желчных путей следует ожи­дать увеличения продолжительности действия пре­паратов, элиминация которых в значительной сте­пени зависит от экскреции с желчью. Предпочтитель­но использовать препараты, которые выделяются преимущественно через почки (глава 32). Для мони­торинга диуреза устанавливают мочевой катетер. Следует поддерживать адекватный диурез в перио-перационном периоде (см. выше).

Больные с бескаменным холециститом и тяже­лым холангитом находятся в критическом состоя­нии, что объясняет высокую периоперационную летальность. Инвазивный гемодинамический мо­ниторинг облегчает проведение анестезии у этих больных (глава 6).

Операции на печени

К наиболее распространенным операциям на пе­чени относят ушивание повреждений, дренирова­ние абсцессов и резекции при опухолях (первич­ных и метастатических). У многих больных можно удалить до 80-85% печени. Во многих клиниках выполняют трансплантацию печени. Операции на печени часто сопровождаются массивной кровопо-терей. Цирроз печени значительно усложняет про­ведение анестезии и увеличивает периоперационную летальность. Необходимо установить несколько в/в катетеров большого диаметра и предусмотреть на­личие приспособлений для нагревания крови и ин­фузионных растворов. Аппараты для быстрой ин-фузии облегчают переливание большого объема крови при массивной кровопотере. Целесообразно проводить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Не­которые анестезиологи не применяют методику управляемой гипотонии из-за потенциального рис­ка повреждения оставшейся ткани печени. Другие врачи считают, что осторожное использование управляемой гипотонии позволяет значительно снизить интраоперационную кровопотерю, не под­вергая печень риску ишемии. Апротинин, эпси-лон-аминокапроновая кислоты и транексамовая кислота уменьшают интраоперационную кровопо­терю (глава 21). После обширной резекции печени может развиться гипогликемия. Дренирование абс­цессов или кист печени сопряжено с риском загрязнения брюшной полости их содержимым. Попада­ние в брюшную полость содержимого эхинококко­вых кист может вызывать анафилактическую реакцию, обусловленную иммунным ответом к ан­тигенам Echinococcus.

Послеоперационные осложнения включают кровотечения, сепсис и печеночную дисфункцию. После обширной резекции печени может потребо­ваться продленная ИBJI в послеоперационном пе­риоде.

Случай из практики: трансплантация печени

Женщина 23 лет съела собранные в лесу грибы, по­сле чего у нее развилась фулъминантная печеночная недостаточность. Трансплантация печени является единственным способом сохранить ее жизнь.

Каковы показания к трансплантации печени?

Ортотопическую трансплантацию печени обыч­но выполняют при терминальной печеночной не­достаточности, когда уже появились опасные для жизни осложнения, резистентные к медикаментоз­ному и хирургическому лечению. Кроме того, трансплантация печени показана при фульминат-ной печеночной недостаточности (вследствие ви­русного или токсического гепатита), когда вероят­ность выжить с помощью других методов лечения практически исключена.

Наиболее распространенные показания к транс­плантации печени у детей (в порядке убывания): атрезия желчных путей, врожденные дефекты ме­таболизма (дефицит (А1-антитрипсина, болезнь Вильсона, тирозинемия, синдром Криглера-Найя-ра I типа) и постнекротический цирроз печени.

Наиболее распространенные показания к транс­плантации печени у взрослых (в порядке убыва­ния): постнекротический (неалкогольный) цирроз печени, первичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит. Реже операцию выпол­няют при первичных злокачественных опухолях печени. Существуют значительные разногласия ка­сательно трансплантации печени при алкогольном циррозе. Они обусловлены распространенным мне­нием, что многие больные с этим заболеванием про­должают злоупотреблять алкоголем после транс­плантации. С другой стороны, исследования пока­зали, что при воздержании от алкоголя на протяжении не менее 6 мес до операции риск реци­дива алкоголизма снижается до 7%.

Какие факторы способствовали повышению эффективности трансплантации печени?

В некоторых центрах однолетняя выживаемость после трансплантации печени достигает 80-85%. 5-летняя выживаемость после трансплантации пе­чени колеблется в пределах 50-60%. Эффектив­ность операции в значительной степени обусловле­на применением иммунодепрессанта циклоспори-на. Ингибируя образование интерлейкина-2 (IL-2) и других цитокинов, циклоспорин избирательно подавляет активность Т-хелперов (синоним: СD4-лимфоциты). Интерлейкин-2 необходим для образования и пролиферации цитотоксических Т-лимфоцитов, ответственных за отторжение трансплантата и активацию В-клеток (которые опосредуют независимый от Т-лимфоцитов гумо­ральный иммунный ответ). В начале иммуносу-прессивной терапии циклоспорин обычно назнача­ют в сочетании с кортикостероидами и азатиопри-ном. Применение анти-ОКТ-3 — моноклональных антител, специфичных к антигенам лимфоцитов, чрезвычайно эффективно в лечении острого оттор­жения, резистентного к кортикостероидам. Такро-лимус (FK-506) эффективен при отторжении, рези-стентном к циклоспорину, а также может использо­ваться как альтернатива циклоспорина.

Помимо иммунодепрессантов, повышению эф­фективности трансплантации печени способство­вали накопление опыта, применение веновенозно-го шунта, а также внедрение в практику аппаратов для быстрой инфузии, которые позволяют нагреть до температуры тела и перелить до 2 л крови в ми­нуту.

Опишите наиболее значимые интраоперационные осложнения при трансплантации печени

Наиболее важные осложнения включают сис­темные расстройства вследствие цирроза печени (см. выше), массивную интраоперационную крово-потерю, нарушения гемодинамики при наложении и снятии зажима с нижней полой вены и воротной вены, метаболические расстройства в ангепатиче-скую фазу, воздушная эмболия и гиперкалиемия при полном восстановлении кровообращения в пе­ресаженной печени.

Сопутствующая коагулопатия, тромбоцитопе-ния и перенесенные ранее операции на органах брюшной полости значительно увеличивают ин-траоперационную кровопотерю. Обширная сеть портокавальных анастомозов (см. выше) способст­вует повышенной кровоточивости при разрезе брюшной стенки. Массивное переливание крови вызывает гипотермию, коагулопатию, гиперкалие-мию, цитратную интоксикацию, а также сопряжено с риском инфекционных осложнений (глава 29). При трансплантации печени обычно переливают 15-30 доз эритроцитарной массы, 15-30 доз СЗП, 15-25 доз тромбоцитарной массы и 10-20 доз кри-опреципитата. Методы кровесбережения и реинфу-зии собственной крови больного позволяют значи­тельно снизить потребность в донорских эритроци­тах. Инфузия апротинина, транексамовой кислоты и эпсилон-аминокапроновой кислоты значительно уменьшает кровопотерю (см. ниже и главу 21).