Изменения в организме родильницы

Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6—8 нед. В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение со­ставляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы проис­ходят в половых органах, особенно в матке. Темп инволюционных процессов максимально выражен в первые 8—12 дней.

Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо и обозначаются как ранний послеродовой период.

Половые органы.После рождения последа матка значительно уменьшает­ся в размерах из-за резкого сокращения ее мускулатуры. Тело ее имеет почти шарообразную форму, несколько сплющенную спереди назад. Передняя и зад­няя стенки плотно прилегают друг к другу. Наибольшую толщину стенки матки имеют в области дна (4—5 см). Сразу после родов сокращения в области пере­шейка и шейки матки выражены слабо (толщина стенки в этих отделах дости­гает лишь 0,5 см). Тело матки прилегает к передней брюшной стенке и сохраня­ет большую подвижность за счет растянутого связочного аппарата и понижения его тонуса. Шейка матки имеет вид тонкостенного мешка. Широко зияющий наружный зев с надорванными краями свисает во влагалище. Диаметр внутрен­него зева непосредственно после родов составляет 10—12 см, а весь шеечный канал свободно пропускает в полость матки кисть акушера. Длина полости мат­ки в это время равна 15 см, ширина (расстояние между углами) — 12 см, масса матки — 1000 г. Серозная оболочка в первые часы собирается в складки, а затем равномерно облегает покрываемые ею отделы матки.

После отделения последа, которое происходит в губчатом слое отпадающей оболочки, вся внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность с наиболее выраженными деструктивными изменениями в области плацентарной площадки. Просветы сосудов в области плацентарной площадки сжимаются при сокращениях мускулатуры матки, в них образуются тромбы (что способствует остановке кровотечения).

Таким образом, в первые часы послеродового периода все изменения в матке направлены на остановку кровотечения.

В последующие дни инволюция матки происходит довольно быстро. Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г, к концу 2-й недели — до 350 г, к концу 3-й — до 250 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности — 50 г. Длина ее уменьшается до 8—9 см, ширина в области дна — до 5,0 см. Снижается объем полости матки, достигая к концу послеродового периода 3—5 см³. Мышцы матки в послеродовой период нахо­дятся в состоянии тонического сокращения. Вследствие этого сдавливаются кровеносные и лимфатические сосуды. Часть из них облитерируется. Из-за уменьшения притока крови цитоплазма каждой мышечной клетки подвергает­ся жировому перерождению, а вновь образовавшиеся мышечные клетки — жи­ровой дистрофии и резорбции. Уменьшается гипертрофия мышечных клеток, свойственная беременности.

Обратное развитие наблюдается также в межмышечной соединительной тка­ни и сосудах матки. Значительная их часть облитерируется и превращается в соединительнотканные тяжи.

Инволюция шейки матки происходит медленнее. Раньше других отделов шейки начинает сокращаться внутренний маточный зев. Через 10—12 ч после родов он определяется в виде толстой каймы. Канал шейки матки в связи с этим приобретает воронкообразную форму. Через 3 сут внутренний зев пропускает один поперечный палец. Такое быстрое уменьшение диаметра внутреннего зева связано с сокращени­ем циркулярных мышечных волокон, окружающих его. Формирование шеечного канала происходит значительно медленнее: оно заканчивается к концу 10-х суток. К этому времени полностью закрывается внутренний зев. Наружный маточный зев смыкается к концу 3-й недели и принимает щелевидную форму. Первоначальная округлая форма не восстанавливается из-за боковых надрывов.

Весьма существенные изменения происходят на внутренней поверхности матки, процесс заживления которой начинается с распада и отторжения обрыв­ков губчатого слоя децидуальной оболочки, сгустков крови, тромбов. Этому способствуют протеолитические ферменты и биологически активные вещества, образующиеся, в частности, при распаде лейкоцитов и микроорганизмов.

При физиологическом течении послеродового периода в течение первых 3—4 дней полость матки остается стерильной. В очищении внутренней поверхности матки большая роль принадлежит фагоцитозу и внеклеточному протеолизу. Протеолитические ферменты и антитоксины уничтожают бактерии и нейтрали­зуют токсины. На внутренней поверхности матки с первых часов послеродового периода обнаруживаются микроскопические изменения в более глубоких сло­ях — мелкоклеточная лимфоцитарная инфильтрация. Она обнаруживается во всем мышечном слое матки, но более всего выражена около внутренней поверх­ности — это грануляционный вал. Он оказывается хорошо сформированным к 3—4-м суткам послеродового периода. Клеточные элементы располагаются то более компактными массами, то отдельными тяжами. По мере возвращения матки в обычное состояние мелкоклеточная инфильтрация исчезает. Распадаю­щиеся частицы децидуальной оболочки, сгустки крови и другие отторгающиеся тканевые элементы представляют собой л о х и и.

После отторжения обрывков децидуальной оболочки обнажаются донные части желез и строма базального слоя эндометрия. В процессе регенерации происходит рост желез, пролиферация клеток стромы базального слоя эндомет­рия, восстановление сосудистой сети и нервных окончаний эндометрия.

Эпителизация внутренней поверхности матки происходит параллельно с от­торжением обрывков децидуальной оболочки и заканчивается к 10-му дню по­слеродового периода, полностью эндометрий восстанавливается через 6—8 нед. после родов.

Обычный тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро — уже к концу 3-й недели.

Матогные трубыво время беременности и родов из-за усиленного кровена­полнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовой период гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное, горизонтальное положение.

В яигникахв послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребенка грудью. У большинства некормя-щих женщин менструация восстанавливается на 6—8-й неделе после родов.

Первая менструация после родов, как правило, происходит на фоне ановуля-торного цикла: фолликул растет, зреет, но овуляция не происходит, желтое тело не образуется. В эндометрии происходят процессы пролиферации. Вследствие атрезии фолликула и падения титра эстрогенных гормонов наступает отторже­ние слизистой оболочки матки — менструация. В дальнейшем овуляторные циклы восстанавливаются. У некоторых женщин овуляция и наступление бе­ременности возможны в течение первых месяцев после родов даже на фоне кормления ребенка.

Влагалищепосле родов широко раскрыто. Нижние отделы его стенок выда­ются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, сине-багрового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины. Поперечная склад­чатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища, благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7—8-му дню пос­леродового периода. Половая щель смыкается, но не полностью. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна.

Брюшная стенка.Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливает­ся к концу 6-й недели. Иногда остается некоторое расхождение прямых мышц живота, прогрессирующее при последующих родах. Багровые рубцы беременно­сти на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых морщинистых полосок.

Молочные железы.Функция молочных желез после родов достигает наи­высшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируют­ся млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация желе­зистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам и их нагрубание, наиболее выраженное на 3—4-е сутки после­родового периода. Секреция молока происходит в результате сложных рефлек­торных и гормональных воздействий. Образование молока регулируется нервной системой и лактогенным (пролактин) гормоном аденогипофиза. Стимулирующее действие оказывают гормоны щитовидной железы и надпочечников, а также реф­лекторное воздействие при акте сосания. В первые дни (до 3 сут) послеродового периода из сосков выделяется молозиво. Молозиво — густая желтоватая жидкость со щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в него жира, богатого каротиноидами. Жир находится в эмульгированном состоянии. Молози­во содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков.

Молозивные тельца впервые описаны в 1837 г. А. Донне (A. Donne). Это большие округлые (иногда неправильной формы) клетки с бледноокрашиваю-щимся ядром и многочисленными мелкими жировыми включениями. Предпола­гается, что молозивные тельца — это лейкоциты, содержащие фагоцитированные капельки эмульгированного жира. Возможно, что часть молозивных телец — это эпителиальные клетки в состоянии жирового перерождения. Среди лейкоцитов встречаются сегментоядерные лейкоциты, Т- и В-лимфоциты, которые играют большую роль в формировании местного иммунитета новорожденного. Молоч­ные шарики — форменные элементы неправильной формы (так называемые полулуния и клетки с «шапками»). Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами (табл. 13). Углеводов в нем мень­ше, чем в грудном молоке. Белки молозива по аминокислотному составу зани­мают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожден­ного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. Белки молозива могут частично проходить через стенку кишечника в неизме­ненном состоянии. Доля общего белка в молозиве на 1—2-е сутки после родов составляет 7,38%. Высокому содержанию белка соответствует и высокая кон­центрация в нем ингибиторов протеиназ. Они предохраняют антитела, которы­ми богато молозиво, от переваривания протеиназами в желудке новорожденно­го. Наибольшее содержание ингибиторов протеиназ наблюдается в молозиве на 1—2-е сутки послеродового периода.

В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо — лактоферрина, который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, аминокислот (особенно аргинина, валина, гистидина, лейцина, лизина, треонина); высоко содержание иммуноглобулинов классов A, G, М и D, которое повышается в первые дни после родов и снижается на 4-е сутки; много гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов (лизоцима). Это имеет большое значение в первые дни жизни новорожденного, так как функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления. В молозиве содер­жатся простагландины. В нем больше, чем в зрелом грудном молоке, олеино­вой, линолевой кислот, фосфолипидов. Переходное молоко, образующееся на 3—4-е сутки, на 2—3-й неделе послеродового периода приобретает постоян­ный состав и называется зрелым молоком. Калорийность молозива в 1-е сутки послеродового периода составляет 150 ккал/100 мл¹, калорийность молока — 70 ккал/100 мл.

Обмен веществ.В первые недели послеродового периода обмен веществ повышен, а затем становится нормальным. Основной обмен становится обыч­ным на 3—4-й неделе после родов.

Дыхательная система.В связи с опусканием диафрагмы увеличивается ем­кость легких. Частота дыхания снижается до 14—16 в минуту.

Сердечно-сосудистая система.После родов возникают некоторые измене­ния в гемодинамике, связанные с ликвидацией маточно-плацентарного крово­обращения и выделением из организма некоторого количества жидкости. Серд­це занимает обычное положение в связи с опусканием диафрагмы. Нередко отмечается функциональный систолический шум, который постепенно исчезает. Под действием внешних раздражителей отмечается большая лабильность пуль­са, имеется склонность к брадикардии (60—68 уд/мин). Артериальное давление в первые дни может быть несколько пониженным, а затем достигает нормаль­ных цифр.

Морфологический состав крови.Состав крови имеет некоторые особенно­сти: в первые дни после родов несколько снижается количество эритроцитов, число лейкоцитов остается повышенным. Эти изменения скоро исчезают, и кар­тина становится обычной.

Мочевыделительная система.Функция почек у здоровых родильниц не нарушена. Диурез нормальный или в первые дни послеродового периода не­сколько повышен. Функция мочевого пузыря нередко нарушается. Родильница не ощущает позывов или испытывает затруднение при мочеиспускании. Это связано с понижением тонуса мышц мочевого пузыря, с возникновением отеч­ности и мелких кровоизлияний в шейке мочевого пузыря, вследствие его сдав­ливания между головкой плода и стенкой таза. В отсутствии позыва к мочеис­пусканию некоторую роль играет расслабление мышц брюшного пресса, не оказывающих сопротивления переполненному мочевому пузырю, атония кото­рого нередко возникает у женщин с нарушениями сократительной деятельности матки в родах.

Органы пищеварения.Как правило, система пищеварения функционирует нормально. Иногда наблюдается атония кишечника, проявляющаяся запорами.

Через 6—8 нед. послеродовой период заканчивается.