Кинезитерапия при заболеваниях, типичных для детей

ЧАСТНАЯ КИНЕЗИТЕРАПИЯ

некоторые элементы психомоторного развития

детей и подростков

Реабилитация больного ребенка — тяжелый и сложный процесс, поскольку сфера его психики и моторики находится в постоянном динамическом развитии. Проблема осложняется, когда нарушения носят врожденный характер, потому что в этих случаях психомо­торное развитие не может протекать нормально из-за того, что формирование дефекта опережает формирование правильных на­выков. В связи с этим эффективный процесс двигательного восста­новления должен основываться на знании физиологического дви­гательного развития ребенка.

Это развитие — непрерывный процесс, протекающий с непосто­янной интенсивностью. Сразу после рождения, в течение первых 2 вед наблюдается период торможения развития (плато). Это вре­мя необходимо организму для знакомства с новыми условиями окружающей среды. После первых 2 вед жизни наступает наибо­лее динамический период развития человека, который длится до 3-го года жизни. Между 3-м и 6-м годом темп развития несколько снижается, но по-прежнему остается высоким. После 6 лет жизни динамика развития начинает снижаться. Наконец, в возрасте, не­посредственно предшествующем периоду созревания, и в раннем юношеском возрасте вновь наблюдается ускорение темпа разви­тия.

«Развитие происходит в соответствии с определенными прави­лами... Каждая его фаза опирается на предыдущую фазу и явля­ется подготовкой к последующей фазе» (Е. Юрлок). Так, напри­мер, прежде чем ребенок начнет ходить, он должен научиться вставать. Движения новорожденного, а позднее маленького ребен­ка, развиваются с четкой очередностью, согласно цефалокаудаль-ной последовательности, т. е. в направлении от головы к плечевому поясу, через туловище к тазовому поясу ж к нижним конечно­стям. Двигательное развитие конечностей происходит в прокси-мально-дистальной последовательности. Например, овладение дви­жениями плечом предваряет контроль над движениями ладони в> пальцев.

Позиция новорожденного имеет асимметричный вид: положе­ние лежа на груди, верхние и нижние конечности согнуты, таз поднят высоко вверх, а голова повернута в сторону. Движения, выполняемые в первые недели жизни, носят рефлекторный харак-

тер и производят впечатление бессмысленных. Ребенок реагирует всем телом, что обусловлено незрелостью нервной системы. Между «8-й и 12-й неделей жизни проявляется рефлекс «глаз — рука»; ребенок следит за предметом и вытягивает в его направлении

Между 3-м и 4-м месяцем жизни появляются первые неудач­ные попытки схватить предмет. В 5 или 6 мес формируется «обезьяний захват» — т. е. захват всей рукой без противопостав­ления большого пальца. Захват всеми пальцами с противопостав­ленным большим пальцем формируется между 6-м и 8-м месяцем жизни. Лишь на 9-м месяце жизни появляется прецизионный двухточечный захват выпрямленным указательным пальцем и -большим пальцем. Дальнейшее совершенствование хватательной возможности руки проявляется у годовалого ребенка — согнутый ' указательный палец, большой противопоставлен и согнут.

Совершенствование захвата ведет к развитию манипуляции. Ребенок в возрасте 4 мес едва способен поворачивать в руке не­большой предмет или рассматривать собственную руку. В 7 меся­цев ои держит в руке один кубик и, если дать ему другой, смо­жет переложить кубик из руки в руку. Показателем двигательной точности и координации является складывание кубиков по шкале тестов локомоторного развития Брунет — Левина: 15-месячный ре­бенок строит «башню» из двух кубиков, 18-меоячэкый — из 3 ку­биков, 2-летний — из 6 кубиков, 2 '/2-летний — из 8 кубиков.

Развитие лозы тела также протекает в .соответствии с цефало-

каудальной последовательностью. Ребенок постепенно обучается

принимать все более высокое положение, поддержанию в нем рав-

новесия и возможности манипулировать в этой позиции. В возрас-

те 9 месяцев ребенок уверенно сидит без потери равновесия при

отклонениях в стороны. Чтобы достичь такого умения, он подни-

мает голову в положении лежа на груди и начинает поворачивать-

ся в стороны в возрасте 3 мес, а в середине 5-го месяца самостоя-₁

тельно перевертывается на живот. Нужно знать, что первые по-

пытки самостоятельного сидения ребенок начинает с поддержки

в положении на груди. Ребенок в возрасте 8 мес начинает ползать

и, если ему оказать помощь, встает из этого положения на четве-

реньках. В возрасте 12 мес он делает первые неуверенные шаги.

Самостоятельная ходьба маленького ребенка выглядит нелепо:

туловище его выпрямлено, голова слегка выдвинута вперед (ребе-

нок смотрит перед собой вместо того, чтобы смотреть на пол) , дви-

жение происходит за счет использования одних нижних конечно-

стей. В этот период ребенок довольно часто опрокидывается. Это

обусловлено еще слабой двигательной координацией, а также тем,

что во /время акта ходьбы он поднимает стопы высоко над полом.

Шаг начинающего ходить ребенка короткий и неравномерный,

длина его увеличивается до 18-го месяца жизни. В раннем перио-

де шагания; (6 мес) ребенок прикасается к полу только пальцами

и подушечками стоп, пятки подняты вверх, а вся стопа направле-

на наружу. В первом периоде самостоятельного хождения (12 мес)

ребенок сначала ставит одну ногу на всю стопу, затем начинает двигать другой.

С течением времени стереотип ходьбы исправляется: ребенок ставит стопу от пятаки к пальцам, начинает поднимать вторую ногу до того, как первая коснется пола всей своей поверхностью.

В возрасте 18 мес ребенок бегает и способен ходить по лестни­це приставным шагом, держась за перила. Ребенок старше 2 лет хорошо ходит по плотной поверхности вперед лицом и вперед спи­ной, а также самостоятельно передвигается по лестнице пристав­ным шагом. В возрасте 2'/2—3 лет он может стоять какое-то вре­мя на одной ноге, на пальчиках без помощи, перепрыгнуть через веревочку, протянутую на высоте 5 см, пройти по (нарисованной линии. В 4 года ребенок самостоятельно поднимается и спускается по ступеням переменным шагом, способен спрыгнуть с высоты 30 см и прыгнуть в длину на 60—85 см. У 5-летнего ребенка на­блюдается уже значительная зрелость двигательного контроля. Ов может подпрыгивать, удерживать равновесие при ходьбе по узким доскам, по обозначенным следам. Шестилетние дети способны ходить и бегать в такт музыке, могут обучиться езде на велоси­педе.

Бросание предмета и его ловля требуют большой двигательной координации, поэтому целесообразно показать, как формируются эти способности. Двухлетний ребенок бросает мяч двумя руками и «всем телом». Немногие дети в возрасте 4 лет умеют плавно бросить мяч одной рукой. В возрасте 5 лет большинству детей это уже доступно. Умение ловить развивается несколько позднее. Лишь немногие дети в возрасте 4 года способны поймать брошен­ный им мяч. В возрасте 6 лет сделать это могут уже ²/з детей, при­чем в основном это девочки.

В первые три школьных года ребенок .продолжает совершен­ствовать приобретенные навыки. Он охотно участвует в играх в двигательных развлечениях, связанных с ходьбой и особенно с бе­гом. Совершенствование двигательной координации, которое мож­но наблюдать в конце 9-го года жизни, является результатом со­зревания нервной системы, изменения пропорций тела, стабилиза­ции естественной кривизны позвоночника, усиления мышечной системы.

После 9 лет начинается период двигательного совершенства Он продолжается и до начала периода созревания.

Между моторным и психическим развитием ребенка существу­ет тесная зависимость, поскольку у психически лучше развитых детей двигательное развитие протекает более динамично. После 9 лет и до самого начала периода созревавля наблюдается наи­более быстрое развитие двигательных способностей. Это является результатом большой двигательной активности ребенка и харак­терной для данного периода отваги. Точность бросания возрастает до 13-го года жизни, а потом поддерживается на достигнутом уровне. Скорость развивается равномерно до 16 (иногда 18) лет. Сила возрастает вместе с физическим развитием. В период поло-

вого созревания снижается темп развития этого качества; насту­пает дисгармония и других двигательных качеств. Однако это явление носит преходящий характер и обусловлено отклонениями пропорций тела вследствие очень быстрого роста, дисфункцией, нервной системы, гормональным дисбалансом.

Ребенок в этом периоде противится движению, как и всякой деятельности. Причиной этого являются отсутствие концентрациии неправильная двигательная координация. Мышечная система не приспособлена к преодолению больших нагрузок. В конце данного' периода все отклонения постепенно выравниваются.

В каждом периоде развития для ребенка характерна большая двигательная активность, однако лишь после 3-летнего возраста его можцо включать в групповые упражнения. До 2 лет дети час­то играют самостоятельно, даже находясь в одном помещении с другими детьми. Умение сотрудничать появляется в возрасте око­ло 3 лет, а у 4-летних детей уже определяется желание взаимо­действия, которое до данного возраста выражалось лишь в запро­граммированном подражании. Дети между 4-м и 6-м годом еще не понимают сущности командного взаимодействия, поэтому в таком: возрасте проводить групповые занятия приходится с включением: элементов индивидуального взаимодействия. Продолжительность групповых занятий для этой возрастной группы варьирует в пре­делах 20—40 мин, что определяется ограниченными возможностя­ми младших детей к концентрации внимания. Между 6-м и 8-м годом жизни ребенок уделяет больше внимания командным играм„ В указанный период в групповые упражнения можно включать-элемент командных соревнований (который, безусловно, содержит­ся в разного рода эстафетах). Ребенок 9—11 лет еще не является хорошим членом команды, поскольку у него над взаимодействием преобладает стремление к личному первенству. Только в период созревания можно наблюдать умение взаимодействовать и жела­ние подчиниться правилам командной игры.

Игра имеет громадное значение в жизни ребенка. Она способ­ствует гармоничному развитию мышц всего тела. Через игру ребе- нок познает окружающий мир, устанавливает контакты со сверст­никами. Во время игры он учится брать, давать, разделять,, подчинять, взаимодействовать. Игра удовлетворяет естественную по­требность движения и действия. Она является клапаном для чрез­мерной энергии, которая, будучи неизрасходованной, часто может стать причиной раздражительности и нервозности ребенка. Влия­ние игры на психическую и физическую сферу ребенка неоспо­римо.

В индивидуальной работе с детьми, помимо проведения мест­ной кинезитерапии, необходимо вводить упражнения и для тех мышечных групп, которые не были непосредственно затронуты заболеванием. Познавательные возможности детей с врожденными пороками существенно ограничены. Здоровый ребенок изучает внешний мир полисенсорно (с помощью многих органов чувств). Ползая по полу, он находит различные предметы, осматривает их,

8 Заказ К« 164 113

прикасается к ним, берет в рот, исследует их плотность и вкус. Ребенок с каким-либо дефектом органов движения во многих слу­чаях прикован к постели, поэтому его исследовательские возмож­ности значительно ограничены. Необходимо при этом подчеркнуть, что общая кинезитерапия, как в форме индивидуальных, так и трупповых упражнений имеет особенно важное значение и никог­да не должна упускаться.

Дети старше 7 лет участвуют или должны участвовать в школь- ных занятиях. При составлении программы реабилитации методист должен принимать во внимание и это обстоятельство. Заботясь об обеспечении максимальных возможностей для гармоничного разви­тия ребенка, мы не должны допускать «конфликта» школьных занятий и планов кинезитерапии и наоборот. Более того, во мно­гих случаях эти виды деятельности должны дополнять друг друга.

ЖПНЕЗИТЕРАПИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИИ МОЗГА У ДЕТЕЙ ПО МЕТОДИКЕ БОБАТОВ

N

Понятие «детский церебральный паралич» (ДЦП) охватывает Труппу симптомов, проявляющихся в результате повреждения моз­га ребенка в паранатальном периоде. Частота этого синдрома, со­гласно опубликованным данным, составляет 3—5%о.

Самой частой причиной нарушений является гипоксия ткани мозга. Она может быть вызвана механическими факторами, дей-ствующими непосредственно на мозг (например, наложение аку­шерских щипцов, применение перепада давления с целью извле­чения плода из родовых путей), в результате затруднения дыха­ния плода во время родов или перед ними. Иногда это связано с чрезмерно выраженной желтухой новорожденного и часто — с не­доношенностью. Состояние после бактериального воспаления моз­говых оболочек, как и субдуральные кровоизлияния в период ин­тенсивного развития мозга в раннем детстве, входят в указанную .группу поражения. Нередко не удается установить непосредствен­ную причину поражения.

Характерными чертами ДЦП являются нарушения мышечного напряжения, дискоординация движения, возникновение в резуль­тате этого неправильных, часто гротескных позиций и движений, нарушение психомоторного развития, ограничение спонтанной под­вижности, иногда почти полное ее торможение. Сопутствующими проявлениями могут быть расстройства артикуляционного аппара­та, ведущие к дефектам развития речи и функции приема пищи; нарушения речи, возникающие вследствие повреждения ее центра, нарушения слуха (тугоухость или глухота), зрения (косоглазие), дефект ощущения собственного тела и пространства, вегетативные нарушения.

Интеллект может сохраняться на высоком уровне даже при значительных отклонениях в иных сферах, но он может быть и сниженным.

Эмоциональная сфера и поведение ребенка легко подвергаются! отрицательным отклонениям в условиях разнообразных жизнен­ных сложностей.

В качестве сопутствующего заболевания в разном возрасте у ребенка может проявиться эпилепсия. Она не является противопо­казанием к упражнениям под лекарственным контролем.

Клинические проявления ДЦП различны в каждом конкретном, случае. Существует множество форм проявления поражения. При­чиной этого является сочетание высокого уровня организационной: функции мозга и разнообразной локализации повреждений.

В этих условиях затруднена классификация поражений, и она: всегда вызывает дискуссии. Тем не менее мы приводим некоторые' группы поражений, хотя эта классификация и не выполняет дис-криминативной функции.

Определенные проявления конкретных видов поражения могут* появляться последовательно, по мере развития центральной нерв­ной системы. Однако ДЦП не является прогрессирующим забо­леванием.

Классификация ДЦП

1. В соответствии с критерием локализации поражения в головном? мозге.

Спастические.Поражения пирамидного типа. Локализация в области: коры головного мозга. Характерны усиление мышечного напряжения, воз­будимости и сократимости мышц, преувеличенные глубокие рефлексы или: так называемые сухожильные рефлексы.

Атетозы.Поражения экстрапирамидного типа. Глубокая локализа--ция повреждения в области базальных сплетений и желудочков мозга. Ха­рактеризуются спазмами разгибателей всего тела, непроизвольными движе­ниями непредсказуемого типа. Они исчезают во время сна и усиливаются: при эмоциях. Напряжение мышц, их возбудимость и сократительная спо­собность в общем постоянно не увеличены и не снижены. Могут появлять­ся преходящие напряжения. Глубокие рефлексы могут сохраняться на.: нормальном уровне.

Атаксии.Локализация повреждений в области мозжечка или вестибу­лярного аппарата. Характеризуются снижением мышечного напряжения,, возбудимости и сократительной способности мышц, ослаблением глубоких: рефлекторных реакций, общей заторможенностью, ухудшением ориентации! в пространстве.

Реже выделяют:

Кататонии.В крайних случаях¹ распрямительной или сгибательной ка-татонии с напряжением мышц типа «свинцовой трубы», со снижением мы­шечной реакции.

Треморы.Как крайняя форма- атетоза с наличием переменных сокра­щений двух антагонистических мышечных групп, проявляющихся постоян­но или только в моменты намерения произвести движение.

При обсуждении характеристик поражения не упоминается о показате­ле мышечной силы. Правда, до недавнего времени его пытались оценить с помощью теста Ловетта в случаях ДЦП, однако, согласно современным:' взглядам, вопрос о мышечной силе отходит на второй план, «поскольку моз­говое поражение вызывает прежде всего утрату движения, а не паралич, мышцы».

Тестирование мышечной силы по методу Ловетта не показано, посколь­ку напряжение мышц постоянно меняется.

¹ Крайний случай — это большой объем тканевого повреждения в ральной нервной системе.

8*

2. В соответствии с критерием локализации клинических проявлений.

Квадриплегии. Проявляются в мышцах всего тела, особенно ярко верх-аних конечностей.

Диплегии. Проявляются в мышцах всего тела, наиболее ярко нижних «конечностей.

Гемиплегии. Проявляются в мышцах одной стороны тела.

Параплегии. Проявляются в мышцах нижних конечностей.

Моноплегии. Проявляются в мышцах одной нижней конечности (часто в «сопровождении следовых явлений в мышцах одноименной верхней конеч-лости).

Внутри каждой из перечисленных групп у конкретных боль-«ных клинические формы могут существенно различаться.

Патологическое мышечное напряжение.Возникает из-за нару­шения контроля рефлексов растяжения' со стороны центральной .нервной системы. В физиологических условиях они обеспечивают •правильное напряжение, которое у здорового человека регулирует­ся рядом механизмов так называемых обратных связей, действую­щих только при условии нормальной функции мозга.

При спастических поражениях поврежденный мозг не' регули­рует правильным образом эти механизмы, поэтому незатормажи-ваемые рефлексы растяжения создают чрезмерное мышечное на-пряжение или дискоординацию напряжения.

Нарушения мышечного напряжения связаны с динамическим характером мышечного напряжения ж расслабления. Следователь­но, при кинезитерапии необходимо принимать во внимание оба эти -аспекта.

Филогенетические² патологические стереотипы.Клинический облик ребенка с ДЦП формируют также определенные вынужден­ные позы и движения. Они обусловлены патологической задерж-жой филогенетических рефлексов ползания. Конечности такого ребенка могут сгибаться и раегибаться только по стереотипному •Образцу. Мышечные группы, участвующие в движениях сгибания и разгибания конечностей, работают синергически.

На рис. 44 показан стереотип так называемого выпрямитель­ного синергизма левой руки. Этот синергизм охватывает работу •следующих мышц: выдвигающих головку плеча, приводящих и вращающих плечо внутрь, выпрямляющих локтевой сустав, шро-нирующих предплечье, выпрямляющих лучезапястный сустав и «отводящих его з локтевую сторону, сгибающих пальцы (иногда распрямляющих).

На рис. 45 представлен стереотип сгибательного синергизма отравой руки. Он охватывает работу мышц: втягивающих головку гплеча, отводящих и вращающих плечо наружу, сгибающих локте-:вой сустав, супинирующих предплечье, сгибающих лучезапястный •сустав, отводящих кисть в лучевом направлении, выпрямляющих (иногда сгибающих) пальцы.

¹ Рефлексы растяжения являются защитной реакцией мышц на их пе-
рерастяжение.

² Филогенез — повторение в чертах развития плодами маленького ребен­
ка особенностей развития вида.

Рис. 44. Синергизм вы­прямления левой руки.

Рис. 45. Синергизм сги­бания правой руки.

Рис. 46. Синергизм вы­прямления левой ноги.

Рис. 47. Синергизм сги­бания левой ноги.

На рис. 46 продемонстрирован стереотип выпрямительного синергизма левой ноги. Он складывается из работы мышц: вы­прямляющих тазобедренный сустав, приводящих .и вращающих бедро внутрь, выпрямляющих коленный сустав, сгибающих и вра­щающих стопу и сгибающих (иногда выпрямляющих) пальцы.

Рис. 47 иллюстрирует стереотип сгибательного синергизма левой ноги. Он охватывает мышцы: сгиб'ающие тазобедренный су­став, отводящие и вращающие бедро наружу, сгибающие колен­ный сустав, разгибающие и супинирующие стопу, выпрямляющие пальцы (иногда сгибающие).

Таблица 14