Функциональная система мать-плацента-плод
В процессе эмбрио- и фетогенеза происходит развитие функциональных систем, обеспечивающих развитие плода на каждом этапе внутриматочного существования, а также создающих условия для выживания новорожденных.
Для каждой функциональной системы зародыша и плода важно не только ее созревание, но и развитие функций, сопряженных с другими функциональными системами. Для нормального развития центральной нервной системы плода имеет значение афферентная импульсация от сердца, являющегося первым работающим органом у плода. Афферентная система сердца развивается раньше эфферентной. Процесс миелинизации в ЦНС начинается с афферентных нервов. После 9-й недели, когда появляются двигательные реакции плода, импульсация поступает с рецепторов скелетных мышц. После начала дыхательных движений (12-я неделя беременности) начинается импульсация в дыхательные центры. При недостаточной двигательной активности плода происходит недоразвитие его мышечной системы (или недоразвитие мышечной системы приводит к снижению двигательной активности), что сочетается с недостаточной импульсацией в центральную нервную систему. Это приводит к замедлению развития центров, регулирующих деятельность мышц (в том числе дыхательных) и другие функции развивающегося плода. Функциональные системы, необходимые для жизни новорожденного (например, легочное дыхание, пищеварение), не только формируются до рождения, но и проходят периоды тренировки (дыхательные движения плода, заглатывание и переваривание амниотической жидкости). Тренируется и координация функций ЦНС — согласованность глотательных движений и дыхания, мышечной работы и сердечной деятельности. Отклонение от нормального темпа развития всех этих процессов приводит к нарушению развития плода и его адаптации к новым условиям жизни после рождения.
В образовании и интеграции функциональных систем, необходимых для приспособления плода к внешней среде, участвует не только плод, но и мать. Организм матери во время беременности приспосабливается к плоду, что отличает функциональную систему мать—плод от известных в биологии форм жизни двух организмов. Генетически запрограммирована строгая последовательность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая происходит в полном соответствии с этапами внутриматочного развития.
Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамигеской функциональной системой мать—плацента—плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать—плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.
В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обусловленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности 78
Часть 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ АКУШЕРСТВО
процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.
Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод—плацента—мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидро-ксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организмом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетопла-центарного комплекса).
Рост плодаявляется интегративным показателем его развития. Рост плода до рождения неравномерен. Он определяется двумя факторами: основным — генетически закодированным внутренним потенциалом роста и добавочными факторами — состоянием матери и плаценты (интенсивность маточно-плацен-тарного кровообращения). Рост плода происходит линейно, но темп его в разные триместры беременности различен. Инкремент роста (прирост на единицу массы) вначале очень интенсивен, на 10-й неделе беременности он равен 70% в неделю, затем уменьшается.
Абсолютное увеличение массы плода, определяющее возрастающее потребление им продуктов питания (измеренное в прибавке массы за неделю) и кислорода, ускоряется после 15—16-й недели с 10 г/нед до 85 г/нед. К 26—27-й неделе и к 37—38-й неделе доходит до 200 г/нед, а затем темп прироста массы плода снижается и остается на более низком уровне до родов.
Минимальный прирост массы плода в конце беременности связан с развитием так называемой физиологической относительной плацентарной недостаточности, возникающей в результате уменьшения интенсивности маточно-плацен-тарного кровообращения из-за процессов «старения» плаценты. Рост плаценты к концу беременности замедляется значительно больше, чем рост плода. Специальные исследования показали, что при физиологически протекающей беременности интенсивность маточно-плацентарного кровообращения после 36-й недели возрастает незначительно, а к концу беременности даже несколько уменьшается, что осложняет обменные процессы между матерью и плодом.
Отношение массы тела плода к его длине не остается постоянным, поскольку к 33-й неделе беременности в теле плода увеличивается содержание жира и воды.
У матерей высокого роста (164 см и выше) новорожденные дети весят на 250 г больше, чем у матерей меньшего роста (158 см и ниже). При первой беременности масса плода меньше, чем при повторной беременности, это различие определяется с 32-й недели. Разница равна 120 г к 36-й неделе и 200 г к 40-й неделе беременности. Мужской плод с 20-й недели растет быстрее женского. В 32 нед. разница составляет 50 г, а на 40—42-й неделе она достигает 150 г.
Основной стимулятор роста плода — инсулин. Он усиливает липогенез, оказывает анаболическое влияние на белковый метаболизм. Гиперинсулинизм у плода является основной причиной увеличения его массы при сахарном диабете у матери.
Для определения срока беременности по длине плода предлагались различные схемы. Наиболее распространена и удобна для запоминания схема Гаазе (Haase). В первые 5 месяцев беременности длина плода (в сантиметрах) соответствует числу месяцев, возведенному в квадрат, а начиная с 6-го месяца и до конца беременности — числу месяцев, умноженному на коэффициент 5. В таблице 2 представлены длина и масса плода в разные сроки беременности (в неделях).
Асфиксия новорожденного— патологическое состояние, обусловленное нарушением газообмена в виде недостатка кислорода, избытка углекислоты (ги-перкапния) и метаболического ацидоза, который возникает вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена. Иначе говоря, асфиксия новорожденного — это терминальное состояние, связанное с нарушением механизмов адаптации при переходе от внутриутробного существования к внеутробному.
Асфиксии новорожденного в 75—80% случаев предшествует гипоксия плода, что определяет общность их этиологических и патогенетических факторов.
К факторам, способствующим рождению ребенка в асфиксии, относятся следующие:
А. Состояние матери:
1) возраст первородящей 35 лет;
2) сахарный диабет;
3) гипертоническая болезнь;
4) хронические заболевания почек;
5) анемия (НЬ <100 г/л);
6) поздний гестоз;
7) многоводие;
8) изоиммунизация по системе АВО и резус-фактору;
9) многоплодная беременность;
10) предлежание плаценты;
11) отслойка плаценты и связанное с ней кровотечение до начала родовой деятельности;
12) алкогольная интоксикация;
13) употребление наркотиков, барбитуратов, транквилизаторов и психотропных средств;
14) воспалительные заболевания гениталий во время беременности;
15) инфекционные заболевания во время беременности, особенно в последнем триместре.
Б. Условия рождения:
1) преждевременный разрыв плодных оболочек;
2) аномалии положения плода;
3) тазовое предлежание;
4) длительные роды (латентная фаза I периода родов 14 ч или длительность прелиминарного периода 18 ч, длительность активной фазы I периода родов 6 ч, II периода — 2 ч);
5) нарушение кровообращения в пуповине (прижатие, обвитие, короткая пуповина);
6) акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода;
7) падение АД матери;
8) введение седативных средств или анальгетиков внутривенно за 1 ч до родов или внутримышечно за 2 ч.
В. Состояние плода:
1) задержка внутриутробного развития;
2) переношенный плод;
3) недоношенный плод;
4) незрелость сурфактантной системы легких;
5) отхождение мекония в околоплодные воды;
6) нарушение сердечного ритма;
7) дыхательный и метаболический ацидоз;
8) уродства плода.
Патогенез. В основе патогенеза асфиксии новорожденного лежит нарушение гемодинамики у плода, возникающее вследствие расстройства маточно-плацентарного кровообращения. В норме сразу после рождения ребенок делает интенсивный первый вдох, что ведет к заполнению воздухом альвеолярного пространства, падению сопротивляемости сосудов малого круга кровообращения, возрастанию кровотока в легких и увеличению системного артериального давления. Прохождение оксигенированнои крови через артериальный кровоток ведет к закрытию фетальных шунтов и ускоряет постнатальные изменения кровообращения. Кроме того, активируется синтез сурфактанта, который необходим для расправления легких и их нормального функционирования.
В результате гипоксии у плода изменяется функциональное состояние стволовых отделов мозга, что способствует преждевременному возникновению глубоких вдохов и аспирации околоплодных вод. При нарастании ацидоза наступает угнетение дыхательного центра. В этих условиях после рождения сохраняется высокое сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что ведет к гипо-перфузии легких и существенно затрудняет их расправление, это усугубляется нарушением выброса и синтеза сурфактанта. Если у новорожденного не возникает достаточно интенсивный первый вдох, не происходит расправления легких, не устанавливается эффективная вентиляция, то продолжает падать Р0 , возрастает Рсо и снижается рН крови. В результате этого сохраняется высокое сопротивление сосудов малого круга кровообращения, остаются открытыми феталь-ные шунты, поддерживается фетальная циркуляция крови, что способствует нарастанию гипоксии и ацидоза. В случае затянувшейся асфиксии быстро усугубляется гипоксическое поражение нервных клеток, в организме возникают необратимые процессы.
Тяжелое поражение нервных клеток особенно отчетливо выявляется в тех зонах мозга, которые участвуют в регуляции деятельности жизненно важных систем — сердечно-сосудистой и дыхательной. Реанимацию новорожденных можно рассматривать как процесс, обратный описанным патофизиологическим этапам асфиксии. Чтобы определить адекватный объем реанимационных мероприятий и тактику лечения постгипоксического состояния, важно установить, в какой стадии асфиксии находится ребенок при рождении. С этой целью всем новорожденным проводят оценку по шкале Апгар через минуту и повторно через 5, 10 и 20 мин.
Согласно международной классификации болезней (Женева, 1980), выделяют тяжелую и легкую степени тяжести асфиксии новорожденных.
Тяжелая асфиксия: оценка по шкале Апгар в 1-ю минуту жизни 0—3 балла, к 5-й минуте становится выше 6—7 баллов.
Легкая асфиксия: оценка по шкале Апгар в 1-ю минуту жизни 4—6 баллов, через 5 минут 8—10 баллов.
Реанимация новорожденного при асфиксии.Первый этап. Первичная реанимация при рождении ребенка в асфиксии проводится в родильном зале.
Отсасывание содержимого носовых ходов и полости рта производится во время родов после прорезывания головки.
После отсечения пуповины новорожденного кладут с наклоном головы (15°) на стол, обогреваемый источником лучистого тепла. Ребенка необходимо быстро обтереть, так как потеря тепла у него в связи с испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии оказывается нарушенным. У детей, подвергшихся переохлаждению, усугубляется обменный ацидоз, гипоксия и может развиться гипогликемия.
При рождении ребенка в тяжелой асфиксии следует немедленно интубиро-вать трахею и отсосать слизь и околоплодные воды.
Необходимо прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене. В случае брадикардии (80 уд/мин) помощник проводит массаж сердца с частотой 100— 120 движений в минуту, координируя его с ИВЛ 100-процентным кислородом (3 надавливания на грудину — 1 вдох) до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд/мин.
Одновременно второй помощник катетеризирует пупочную вену и медленно вводит 5—10% раствор глюкозы вместе с кокарбоксилазой (8—10 мл/кг). Последняя не только улучшает метаболизм, увеличивая образование АТФ, но и способствует нормализации состава электролитов в клетках и устранению внутриклеточного ацидоза. Кроме того, устраняя избыток пировиноградной и молочной кислот, она нормализует рН плазмы и тканевой жидкости.
Если сердечная деятельность не восстанавливается или сохраняется брадикар-дия, необходимо ввести внутривенно 0,05—0,1 мл 0,1% раствора атропина, а при отсутствии эффекта — 0,1 мл 0,1% адреналина. Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку. Для точности дозирования 1 мл препарата разводят до 10 мл изотоническим раствором натрия хлорида и вводят 0,5—1 мл. При стойкой брадикардии вводят 1 мл 10% раствора кальция глюконата.
Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества.
С целью борьбы с медикаментозной депрессией вводят налоксон (0,01 мл/кг внутривенно или внутримышечно или этимизол 0,1 мл/кг).
В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии (о чем свидетельствует тяжелая экстраге-нитальная патология матери, осложнение беременности поздним гестозом, перенашивание), то для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку после восстановления адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 5% раствор натрия бикарбоната в дозе 2—2,5 мл/кг.
Если через 5 мин после начала реанимационных мероприятий оценка новорожденного по шкале Апгар остается не выше 6 баллов, рекомендуется ввести внутривенно раствор преднизолона (1 мг/кг) или гидрокортизона (5 мг/кг).
В случае эффективности проводимых мероприятий частота сердечных сокращений и артериальное давление возрастают, увеличивается пульсовое давление, падает центральное венозное давление и ребенок розовеет.
При рождении ребенка в легкой асфиксии достаточно эффективной оказывается вентиляция 100-процентным кислородом через маску с помощью аппарата или системы Аира. Поток 02 не должен превышать 10 л в минуту, а частота дыхания — 40 в минуту.
Второй этап реанимации состоит в оценке эффективности ИВЛ и адекватности объема циркулирующей крови.
ИВЛ через 3 мин прекращают на 15—30 с, чтобы проконтролировать появление спонтанных дыхательных движений. Однако этот момент не является показанием для прекращения ИВЛ, так как часто сохраняется частичный ателектаз легких, самостоятельное дыхание недостаточно эффективно. В этих случаях ИВЛ должна быть продолжена, причем необходимо подобрать такую минимальную концентрацию кислорода, при которой нет цианоза, а напряжение кислорода в тканях составляет 60—70 мм рт. ст. Используют ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха 2—5 см вод. ст.
При синдроме массивной аспирации перед ИВЛ необходимо провести санацию трахеобронхиального дерева 2% раствором натрия гидрокарбоната и отсосать содержимое желудка.
Третий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма. Если через 20 мин от начала реанимации самостоятельное дыхание не восстанавливается, оживление ребенка следует прекратить.
ТЕМА: ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
TORCH - КОМПЛЕКС.
Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ
О - OTHER ( ДРУГИЕ)
R - РУБЕЛЛА (КРАСНУХА)
С - ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Н - ГЕРПЕСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Внутриутробная инфекция - заболевания возникающие в результате заражения плода от женщины во время беременности или родах. Плод при этом характеризуется отставанием в умственном и физическом развити.
Частота данной патологии не известан. Перинатальная смертность составляет 28%.
ЭТИОЛОГИЯ.
В 1971 году ВОЗ выделил TORCH - КОМПЛЕКС - группа вирусных, бактериальных инфекций вызывающих стойкие структурные изменения.. К группе О относятся сифилис, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, гепатит А, В, гонококковая инфекция, листериоз; к вероятным в этой группе относятся корь, эпидемический паротит. Гипотетические инфекции - грипп А, лимфоцитарные хориоменингит, вирус папилломы человека.
В структуре смертности наиболее часто встречаются:
микоплазмоз 12%
герпес 10%
хламидиоз 8%
ОРВИ 8%
цитомегаловирусная инфекция 6%
кандида 2-3%
гепатит В, листериоз 1-2%
ПАТОГЕНЕЗ.
Возникает комплекс воздействий оказывающий непосредственнои опосредованное влияние:
· гипертермия
· патологическое действие микроорганизмов и их токсинов
· нарушение процесса плацентации
· нарушения обменных процессов
Конкретный характер поражения плода зависит от:
1. вида возбудителя , его численности и вирулентности. Паралеллизма между вирулентностью и поражением нет.
2. характер инфекционного процесса. Также нет прямой зависимости между тяжестью процесса и характером инфекционного процесса (латентная, острая, хроническая. Наибольшую опасность представляют инфекции с которыми женщина встречалась по время беременности в первый раз. Хронический процесс не опасен для плода если у матери нет дефекта иммунитета.
3. пути прониковения от женщины к плоду. Пути проникновения:
· трансплацентарный
· восходящий (из влагалища)
· нисходящий ( из маточных труб)
· от эндометрия в децидуальную оболочку (по соприкосновению) - трансмуральный.
Восходящий путь распространения инфекции самый частый. Характерен для инфекции передающиеся половым путем. Инфицирование происходит антенатально, интранатально. Синдром инфекции околоплодных вод (условнопатогенные микроорганизмы - хламидии, грибы, микоплазма, энтерококк). Околоплодные воды имеют защитные свойства, но они только задерживают рост микроорганизмов. Через 4 часа после разрыва оболочек уже может быть грам-отрицательные микроорганизмы. Околоплодные воды является средой накопление микроорганизмов. Плод заклатывает воды ( также может быть аспирация), попадания на слизистые и кожу. Гематогенное распространение во все органы. Чаще очаги возникают в почках, происходит вторичное инфицирование вод, то есть возникает замкнутый круг. Во время родов происходит контакт поверхности тела с инфицированными родовыми путями. Гематогенный (трансплацентарный) путь; для этого пути нужны некоторые условия: бактериемия, виремия, паразитемия. Чаще формирование очагов в плаценте с последующим инфицированием плода. Только вирусы сразу проникают в плод. Облегчает распространение инфекции - гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, так как при них идет повышение проницаемости.
4. срок беременности. Инфекционные эмбриопатии возникают с 3 по 12 недели. Плод не имеет защитных сил, нарушение закладки органом и систем будет вызывать тератогенный и эмбриотоксический эффект. Чаще всего вызывается вирусами. Тератогенный эффект - развитие порока развития и уродств. Эмбриотоксический эффект - поражение хориона, из-за недостаточности которого эмбрион погибает. Инфекционные фетопатии возникают с 16 и до родов. Плод обладает специфическим реагированием на определенные раздражители. Может возникнуть пороки развития (ранние фетопатии): фиброэластогз эндокарда, поликистоз, микро и гидроцефалия. Поздний фетальный период с 6 месяцев. Плод в этот период может реагироваться лейкоцитарной реакцией, могут возникнуть энцефалит, гепаит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов в основном в позднем фетальном периоде - появляются функциональные нарушения: признаки незрелости, дисэмбриогенетические стигмы, снижение адаптационных возможностей плода, отставание в умственном и физическом развитии.
5. способность плода к иммунному ответу. У плода имеется физиологический иммунодефицит и отсутствие собственной микрофлоры то есть нет тройственного взаимодействия при заражении (нет взаимодействия микроорганизма с механизмами защиты с микрофлорой). Происходит контакт только с механизмами защиты. Септический процесс возникает так как плод стерилен.
6. защитную резервы матери
КЛИНИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Клиника зависит от факторов, описанных выше. Инфекционные поражения матери различны:
· осложнения беременности и родов
· поражение эмбриона и плода
· заболевания новорожденных
ОСЛОЖНЕНИЯ:
· угроза прерывания и невынашение беременности
· гестоз
· анемия
· аномалии прикрепления плаценты
· ПОНРП
· аномалии родовой деятельности
Прерывание беременности. Так как микроорганизмы оказывают тономоторное действие на матку (установлена общность антигенов микроорганизмов и организма у бактероидов, микоплазм и т.д. которые обладают фосфолипидами - триггеры родовой деятельности). Фосфолипиды бактериального происхожднеия запускают синтез простогландинов (Е2, F2альфа), что приводит к началу родовой деятельности.
На состояние плода также действуют осложнения беременности.
Клинические проявления:
1. гипотрофия, гипоксия плода
2. у новорожденного проявлений много и они неспецифичны: гипоксия, респираторный дистресс синдром, болезнь гиалиновых мембран, вялость, снижение мышечного тонуса, рефлексов, желтуха, отечный синдром, ДВС. Со стороны ЖКТ: срыгивание, отказ от еды, может быть массивное снижение массы тела.
Вирусные инфекции характеризуются:
Задержка внутриутробного развития, энцефалит, гепатит, нефрит, пневмония, поражения ЖКТ. Все проявления схожи с гипоксией или травматическим поражением плода. Часть детей рождается без проявлений инфекции, однако вирус персистирует - например вирус Коксаки вызвает гидроцефалию, вирус краснухи вызывает прогрессирующую катаракту.
Неспецифические синдромы дают Т,R,C и листериоз.
КРАСНУХА:
1. отсутствие в развитии, ретинит, катаракта, иногда глаукома.
2. Врожденные пороки сердца ввиде открытого артериального протока, стеноза легочной артерии.
3. Глухота.
4. Умственная отсталость.
ТОКСОПЛАЗМОЗ.
1. Распространенные некротические изменения - некротический менингоэнцефалит - микро- и гидроцефалия.
2. Изменения глаз - ретинохориодит - атрофия зрительного нерва, катаракта, микрофтальмия, парез глазодвигательных мышц.
ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Проводится в 3 этапа.
1. Диагностика во внутриутробном периоде.
2. Диагностика в момент рождения ребенка.
3. Диагностика при проявлении клинических признаков.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВО ВНУТРИУТРОБНОМ ПЕРИОДЕ.
1. Прямые методы направлена на выделение возбудителя (культуральные, гистологические и т.д.).
2. косвенные методы основаны на изучении состояния матери: определени инфекции у матери, определение иммунологического статуса, метаболических сдвигов.
Материал для исследования - аспират хориона при хорионбиопсии, околоплодные воды при амниоцентезе, кровь плода при пункции пуповины.
Материл для исследования со стороны матери - слюна, отделяемое из носа и зева, кровь , моча, отделяемое из шейки матки, маточного зева. Иммуноглобулины G, М у серонегативных беременных указывают на первичную инфекцию (что наибоее опасно). Иммуноглобулины G в небольшом титре указывают на иммунизацию беременной в прошлом. Нарастание титра иммуноглобулинов G в динамике или появление иммуноглобулина М указывает на рецидив инфекции во время беременности.
Материал от новорожденного - аспират , кровь, мекония, моча, цереброспинальная жидкость. Идентификация микроба в разных материалах - самое главное.
ЛЕЧЕНИЕ.
Принципы:
1. антибиотикотерапия
2. десенсилизирующая терапия
3. общеукрепляющая терапия
4. иммунностимулирующая терапия
5. дезинтоксикационная терапия
6. профилактика осложнений
Антибиотикотерапия с учетом возбудителя, чувствительностью возбудителя, фармакокинетики, срока беременности. Доступ антибиотиков к кишечнику, легких плода должен быть минимальным.
ПРОФИЛАКТИКА.
· Лечение экстрагенитальных заболеваний матери.
· Лечение заболевания мочеполовой сферы
· соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни
· санация очагов инфекции
· бережое ведение родов
· огранические контакта с животными
· соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильном доме.
ТЕМА: ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
TORCH - КОМПЛЕКС.
Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ
О - OTHER ( ДРУГИЕ)
R - РУБЕЛЛА (КРАСНУХА)
С - ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Н - ГЕРПЕСНАЯ ИНФЕКЦИЯ.
Внутриутробная инфекция - заболевания возникающие в результате заражения плода от женщины во время беременности или родах. Плод при этом характеризуется отставанием в умственном и физическом развити.
Частота данной патологии не известан. Перинатальная смертность составляет 28%.
ЭТИОЛОГИЯ.
В 1971 году ВОЗ выделил TORCH - КОМПЛЕКС - группа вирусных, бактериальных инфекций вызывающих стойкие структурные изменения.. К группе О относятся сифилис, хламидиоз, энтеровирусная инфекция, гепатит А, В, гонококковая инфекция, листериоз; к вероятным в этой группе относятся корь, эпидемический паротит. Гипотетические инфекции - грипп А, лимфоцитарные хориоменингит, вирус папилломы человека.
В структуре смертности наиболее часто встречаются:
микоплазмоз 12%
герпес 10%
хламидиоз 8%
ОРВИ 8%
цитомегаловирусная инфекция 6%
кандида 2-3%
гепатит В, листериоз 1-2%
ПАТОГЕНЕЗ.
Возникает комплекс воздействий оказывающий непосредственнои опосредованное влияние:
· гипертермия
· патологическое действие микроорганизмов и их токсинов
· нарушение процесса плацентации
· нарушения обменных процессов
Конкретный характер поражения плода зависит от:
7. вида возбудителя , его численности и вирулентности. Паралеллизма между вирулентностью и поражением нет.
8. характер инфекционного процесса. Также нет прямой зависимости между тяжестью процесса и характером инфекционного процесса (латентная, острая, хроническая. Наибольшую опасность представляют инфекции с которыми женщина встречалась по время беременности в первый раз. Хронический процесс не опасен для плода если у матери нет дефекта иммунитета.
9. пути прониковения от женщины к плоду. Пути проникновения:
· трансплацентарный
· восходящий (из влагалища)
· нисходящий ( из маточных труб)
· от эндометрия в децидуальную оболочку (по соприкосновению) - трансмуральный.
Восходящий путь распространения инфекции самый частый. Характерен для инфекции передающиеся половым путем. Инфицирование происходит антенатально, интранатально. Синдром инфекции околоплодных вод (условнопатогенные микроорганизмы - хламидии, грибы, микоплазма, энтерококк). Околоплодные воды имеют защитные свойства, но они только задерживают рост микроорганизмов. Через 4 часа после разрыва оболочек уже может быть грам-отрицательные микроорганизмы. Околоплодные воды является средой накопление микроорганизмов. Плод заклатывает воды ( также может быть аспирация), попадания на слизистые и кожу. Гематогенное распространение во все органы. Чаще очаги возникают в почках, происходит вторичное инфицирование вод, то есть возникает замкнутый круг. Во время родов происходит контакт поверхности тела с инфицированными родовыми путями. Гематогенный (трансплацентарный) путь; для этого пути нужны некоторые условия: бактериемия, виремия, паразитемия. Чаще формирование очагов в плаценте с последующим инфицированием плода. Только вирусы сразу проникают в плод. Облегчает распространение инфекции - гестоз, сердечно-сосудистые заболевания, так как при них идет повышение проницаемости.
10. срок беременности. Инфекционные эмбриопатии возникают с 3 по 12 недели. Плод не имеет защитных сил, нарушение закладки органом и систем будет вызывать тератогенный и эмбриотоксический эффект. Чаще всего вызывается вирусами. Тератогенный эффект - развитие порока развития и уродств. Эмбриотоксический эффект - поражение хориона, из-за недостаточности которого эмбрион погибает. Инфекционные фетопатии возникают с 16 и до родов. Плод обладает специфическим реагированием на определенные раздражители. Может возникнуть пороки развития (ранние фетопатии): фиброэластогз эндокарда, поликистоз, микро и гидроцефалия. Поздний фетальный период с 6 месяцев. Плод в этот период может реагироваться лейкоцитарной реакцией, могут возникнуть энцефалит, гепаит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов в основном в позднем фетальном периоде - появляются функциональные нарушения: признаки незрелости, дисэмбриогенетические стигмы, снижение адаптационных возможностей плода, отставание в умственном и физическом развитии.
11. способность плода к иммунному ответу. У плода имеется физиологический иммунодефицит и отсутствие собственной микрофлоры то есть нет тройственного взаимодействия при заражении (нет взаимодействия микроорганизма с механизмами защиты с микрофлорой). Происходит контакт только с механизмами защиты. Септический процесс возникает так как плод стерилен.
12. защитную резервы матери
КЛИНИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Клиника зависит от факторов, описанных выше. Инфекционные поражения матери различны:
· осложнения беременности и родов
· поражение эмбриона и плода
· заболевания новорожденных
ОСЛОЖНЕНИЯ:
· угроза прерывания и невынашение беременности
· гестоз
· анемия
· аномалии прикрепления плаценты
· ПОНРП
· аномалии родовой деятельности
Прерывание беременности. Так как микроорганизмы оказывают тономоторное действие на матку (установлена общность антигенов микроорганизмов и организма у бактероидов, микоплазм и т.д. которые обладают фосфолипидами - триггеры родовой деятельности). Фосфолипиды бактериального происхожднеия запускают синтез простогландинов (Е2, F2альфа), что приводит к началу родовой деятельности.
На состояние плода также действуют осложнения беременности.
Клинические проявления:
3. гипотрофия, гипоксия плода
4. у новорожденного проявлений много и они неспецифичны: гипоксия, респираторный дистресс синдром, болезнь гиалиновых мембран, вялость, снижение мышечного тонуса, рефлексов, желтуха, отечный синдром, ДВС. Со стороны ЖКТ: срыгивание, отказ от еды, может быть массивное снижение массы тела.
Вирусные инфекции характеризуются:
Задержка внутриутробного развития, энцефалит, гепатит, нефрит, пневмония, поражения ЖКТ. Все проявления схожи с гипоксией или травматическим поражением плода. Часть детей рождается без проявлений инфекции, однако вирус персистирует - например вирус Коксаки вызвает гидроцефалию, вирус краснухи вызывает прогрессирующую катаракту.
Неспецифические синдромы дают Т,R,C и листериоз.
КРАСНУХА:
5. отсутствие в развитии, ретинит, катаракта, иногда глаукома.
6. Врожденные пороки сердца ввиде открытого артериального протока, стеноза легочной артерии.
7. Глухота.
8. Умственная отсталость.
ТОКСОПЛАЗМОЗ.
3. Распространенные некротические изменения - некротический менингоэнцефалит - микро- и гидроцефалия.
4. Изменения глаз - ретинохориодит - атрофия зрительного нерва, катаракта, микрофтальмия, парез глазодвигательных мышц.
ДИАГНОСТИКА ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Проводится в 3 этапа.
4. Диагностика во внутриутробном периоде.
5. Диагностика в момент рождения ребенка.
6. Диагностика при проявлении клинических признаков.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВО ВНУТРИУТРОБНОМ ПЕРИОДЕ.
3. Прямые методы направлена на выделение возбудителя (культуральные, гистологические и т.д.).
4. косвенные методы основаны на изучении состояния матери: определени инфекции у матери, определение иммунологического статуса, метаболических сдвигов.
Материал для исследования - аспират хориона при хорионбиопсии, околоплодные воды при амниоцентезе, кровь плода при пункции пуповины.
Материл для исследования со стороны матери - слюна, отделяемое из носа и зева, кровь , моча, отделяемое из шейки матки, маточного зева. Иммуноглобулины G, М у серонегативных беременных указывают на первичную инфекцию (что наибоее опасно). Иммуноглобулины G в небольшом титре указывают на иммунизацию беременной в прошлом. Нарастание титра иммуноглобулинов G в динамике или появление иммуноглобулина М указывает на рецидив инфекции во время беременности.
Материал от новорожденного - аспират , кровь, мекония, моча, цереброспинальная жидкость. Идентификация микроба в разных материалах - самое главное.
ЛЕЧЕНИЕ.
Принципы:
7. антибиотикотерапия
8. десенсилизирующая терапия
9. общеукрепляющая терапия
10. иммунностимулирующая терапия
11. дезинтоксикационная терапия
12. профилактика осложнений
Антибиотикотерапия с учетом возбудителя, чувствительностью возбудителя, фармакокинетики, срока беременности. Доступ антибиотиков к кишечнику, легких плода должен быть минимальным.
ПРОФИЛАКТИКА.
· Лечение экстрагенитальных заболеваний матери.
· Лечение заболевания мочеполовой сферы
· соблюдение личной гигиены, гигиены половой жизни
· санация очагов инфекции
· бережое ведение родов
· огранические контакта с животными
· соблюдение санитарно-гигиенического режима в родильном доме.
ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).
Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).
Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:
первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.