Гемолитическая болезнь новорожденных по резус-фактору. Этиология. Патогенез. Основные клинические формы. Диагноз. Дифференциальный диагноз. Лечение

ГБН – заб-ние, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. В основе – гемолиз эритроцитов вследствие изоиммунной сенсибилизации беременной. Этиология. 1) Встречается при повторной беременности Rh- женщины Rh+ плодом; 2) несовместимость по Аг системы АВ0 - при наличии 0(I) группы крови у матери и А(II) или В(III) у плода; 3) несовместимость по другим антигенным системам. Патогенез. На резус-антигены вырабатываются антирезус-антитела, они соединяются с антигенами на эритроцитах плода и происходит гемолиз эритроцитов плода. Из-за гемолиза эритроцитов м.б.: 1) анемия у плода (исходы: а) внутриутробная гибель; б) компенсаторная активация экстрамедуллярных очагов кроветворения => увеличение печени и селезенки); 2) накопление токсического непрямого билирубина в ЦНС, среднем и продолговатом мозге, мозговом слое надпочечников. Когда антигены соединяются с антителами происходит выброс БАВ, в рез-те чего повышается проницаемость сосудистой стенки => отек => гемодинамические нарушения и как следствие этого м.б.: 1) внутриутробная гибель; 2) гибель после рождения. Формы. 1) Внутриутробная гибель плода с мацерацией. 2) Отечная форма (наиболее тяжелая). Типичным явл-ся отягощенный анамнез матери (рождение предыдущих детей с ГБН, выкидыши, мертворождения, недонашиваемость, повторные аборты, переливания резус-несовместимой крови). При УЗИ плода хар-на поза Будды (голова вверху, нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в коленных суставах, необычно далеко расположены от туловища; «ореол» вокруг свода черепа). При рождении – резкая бледность, общий отек (на наружных половых органах, ногах, голове, лице; резко увеличенный в объеме бочкообразный живот => «пакет с водой»; значительные гепато- и спленомегалия; расширение границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца; асцит. У всех детей выявляют очень низкий ур-нь в плазме крови прокоагулянтов, синтез которых осущ-ся в печени. Хар-ны: гипопротеинемия (40-45 г/л и ниже), тяжелая анемия (Нb менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. 3) Желтушная форма (наиболее частая) - м.б. уже при рождении (врожденная желтушная форма) или появляться в первые 12 ч после родов (ранняя приобретенная). Чем раньше появилась желтуха, тем тяжелее течение ГБН. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются: вначале апельсиновый оттенок --> бронзовый --> лимонный --> цвет незрелого лимона. Хар-ны увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер и слиз. оболочек, пастозность живота. При анализе крови – анемия разной степени выраженности, псевдолейкоцитоз за счет увеличения кол-ва нормобластов и эритробластов, нередко тромбоцитопению, реже лейкемоидную р-цию; значительное повышение кол-ва ретикулоцитов (более 5%); повышен непрямой билирубин. 4) Анемическая форма – дети бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела; отмечают увеличение печени и селезенки. В периферической крови – разной степени выраженности анемия в сочетании с нормобластозом, ретикулоцитозом, сфероцитозом; иногда наблюдается гипогенераторная анемия, т.е. нет ретикулоцитоза и нормобластоза, что объясняется торможением ф-ции костного мозга и задержкой выхода из него незрелых и зрелых форм эритроцитов; непрямой билирубин N или слегка повышен. Диагноз. I. Анамнез: 1) ГБН у предшествующих детей в семье; 2) повторная беременность при «-» резус-факторе. II. Антенатальные критерии: 1) исследование титра антирезусных антител (при постановке на учет, 20-22 нед, 30-32 нед, после 34 нед – еженедельно) => определяют рост или провал антител. 2) Отслеживают состояние плода: а) УЗИ: размеры плаценты (утолщение более 5 см), размеры плода, окружность живота плода, поза Будды; б) амниоцентез после 28 нед. – определяют ур-нь непрямого билирубина + оценка степени тяжести. III. Ранние неонатальные критерии: 1) прокрашенные кожные покровы или появление желтухи в первые часы после рождения; 2) гепатолиенальный синдром при рождении; 3) в общем анализе крови – анемия; 4) непрямой билирубин в пуповинной крови больше 50 мкмоль/л; 5) почасовой прирост билирубина более 9 мкмоль/час. Дифф. диагноз. 1) физиологическая желтуха; 2) фетальный гепатит; 3) конъюгационные желтухи. Лечение. I. Консервативное: 1) фототерапия: лампы синего цвета с длиной волны = 420-460 нм (токсичный непрямой билирубин полимеризуется в водорастворимый --> всасывается в кровь --> выводится с калом и мочой) + инфузионная терапия для ускорения выведения прямого билирубина. Чем обширнее пов-ть облучения, тем эффективнее фототерапия => реб-к д.б. полностью обнажен (прикрыты лишь глаза => очки или вата; и половые органы => мальчикам – памперс). 2) Энтеросорбенты – для связывания и выведения непрямого билирубина из кишечника: агар-агар, активированный уголь, холестерамин. 3) Активаторы глюкоронилтрансферазы в печени: фенобарбитал. 4) иммуноглобулины в/в. II. Оперативное лечение: заменное переливание крови. Абсолютные показатели для ЗПК: 1) непрямой билирубин в пуповинной крови 60 мкмоль/л и выше; 2) непрямой билирубин у доношенных детей выше 342 мкмоль/л; 3) почасовое нарастание билирубина выше 9,0 мкмоль/л; 4) появление желтухи и бледности в первые часы жизни + гепато- и спленомегалия; 5) гемоглобин менее 100 г/л. Для ЗПК кровь д.б. не более 2-3 дней консервации в количестве 150-160 мл, одногрупная, Rh-; 2 части эритроцитарной массы : 1 части плазмы.